key: cord-0935856-7k6crfio authors: Simon, Arne; Zemlin, Michael; Geipel, Martina; Gärtner, Barbara; Armann, Jakob; Meyer, Sascha title: Hygienestandards auf einer neonatologischen Intensivstation date: 2021-05-04 journal: Gynakologe DOI: 10.1007/s00129-021-04804-6 sha: f80c46860ec456a2282a4e416040c197803bcfb9 doc_id: 935856 cord_uid: 7k6crfio This article focuses on particular aspects of infection prevention concerning the treatment of high-risk neonates in a neonatal intensive care unit (NICU). Furthermore, some aspects regarding severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) prevention and management in this setting are included. In addition we emphasize the important role of antibiotic stewardship in the NICU. Hintergrund Neugeborene, die auf einer neonatologischen Intensivstation (NICU) behandelt werden, sind besonders gefährdet für nosokomiale Infektionen [1-3]. Die Gründe hierfür sind multifaktoriell. Aufseiten der Früh-und Neugeborenen besteht eine Unreife verschiedener Komponenten der Infektionsabwehr. Die Epidermis-und Schleimhautbarriere sehr unreifer Frühgeborener (Geburtsgewicht < 1500 g, "very low birth weight", VLBW) in den ersten Lebenswochen ist durchlässiger für Krankheitserreger. Unspezifische Barrieren (z. B. der intakten Haut oder der Atemwege) werden durch invasive Maßnahmen der Intensivtherapie (Katheter, Drainagen, Intubation) durchbrochen. Zudem wird das intensivmedizinisch behandelte Kind im Verlauf mannigfacher Kontakte (Hände!) mit Erregern aus der Umgebung der NICU besiedelt, die bei reifen, zu Hause betreuten Neugeborenen nicht vorkommen. Hinzu kommt der Selektionsdruck durch breit wirksame Antibiotika, durch den sich das Mikrobiom des Kindes verändert. Durch die nicht zu verhindernde Besiedlung des Kindes mit potentiellen Infektionserregern aus dem Krankenhausumfeld besteht gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für eine Besiedlung mit multiresistenten Bakterien. In diesem Umfeld bildet sich das Mikrobiom nicht vorrangig aus Bakterien, die ihren Ursprung in der Besiedlung der Mutter haben, sondern es kommen häufig Bakterien aus der Krankenhausumgebung hinzu. Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO [Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention]) beim Robert-Koch-Institut [4-7] stellen einen im § 23 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) mandatierten Handlungsrahmen bereit, innerhalb dessen die Krankenhaushygiene und Infektionsprävention vor Ort organisiert werden soll. Sein übergeordnetes Vorhandensein garantiert jedoch keineswegs die nachhaltige Implementierung in der klinischen Praxis [8] . Die vor Ort vorhandenen klinikinternen SOPs ("standard operating procedures") sollen an aktuelle KRINKO-Empfehlungen angepasst werden. Zu einzelnen speziellen Themen gibt es zudem ergänzende Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI; [9, 10] [11] ). Die Einführung von neuen oder überarbeiteten internen SOPs sollte von fallbezogenen und möglichst interaktiven Fortbildungsangeboten begleitet werden, an deren Planung und Durchführung sich das Hygienefachpersonal beteiligen sollte. Einzelne evidenzbasierte (oder zumindest plausibel belegte) Maßnahmen der Infektionsprävention werden in Präventionsbündeln zusammengefasst, um die Implementierung und nachhaltige Umsetzung zu erleichtern [12] [13] [14] [15] . Im Folgenden wird auf Besonderheiten in dieser besonders vulnerablen Patientenpopulation eingegangen. Infektionsausbrüche in der NICU unterscheiden sich mitunter ganz wesentlich von entsprechenden Ereignissen in der Erwachsenenmedizin [29, [31] [32] [33] . Darauf muss das lokale Ausbruchsmanagementteam vorbereitet sein. Die pädiatriespezifischen Besonderheiten der C.-difficile-assoziierten Infektionen im Kindesalter [34] wurden in der entsprechenden KRINKO-Empfehlung berücksichtigt [35] . Aus krankenhaushygienischer Sicht ist es wichtig zu beachten, dass ein hoher Anteil von intensivmedizinisch behandelten Früh-und Neugeborenen toxinbildende C. difficile ausscheidet, ohne dass es (bis etwa zum Alter von 13 Monaten) zu einer hiermit assoziierten Erkrankung kommt [36] . Obwohl eine Übertragung auf ältere Patienten der NICU bzw. gemischten pädiatrischen Intensivstation prinzipiell möglich ist, wurde bisher nicht über entsprechende Ausbrüche berichtet [37] . Im Register für stationär behandelte Kinder und Jugendliche mit SARS-CoV-2("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2")-Infektion der DGPI (koordiniert von Dr. Jakob Armann und Prof. Dr. Reinhard Berner, Dresden) sind bis zum 24. Januar 2021 von insgesamt 902 vollständig dokumentierten Verläufen bei Kindern 9 % Neugeborene (n = 82; entspricht 23 % der unter 1 Jahr alten Kinder). Zehn (13%) sind Frühgeborene, das Geschlechterverhältnis ist ausgeglichen. Lediglich 17 (20 %) der Neugeborenen waren während des gesamten stationären Aufenthaltes asymptomatisch, während die übrigen vor allem Fieber und/oder obere Atemwegssymptome zeigten. Allerdings konnte auch bei immerhin 8 Kindern zusätzlich eine bakterielle Infektion (Blutstrominfektion/Pyelonephritis) nachgewiesen werden. Die große Mehrheit (83 %) konnte bereits ohne Folgeschäden wieder entlassen werden. Zu diesem Thema sind interdisziplinäre Konsensusempfehlungen der Fachgesellschaften erarbeitet worden [38, 39] . Intrauterin/intrapartal exponierte Neugeborene auf der NICU sollten mit den entsprechenden Schutzmaßnahmen versorgt werden, um eine Transmission innerhalb der NICU zu vermeiden. Neugeborene SARS-CoV-2positiver Mütter werden nur dann von ihrer Mutter getrennt, wenn der Gesundheitszustand der Mutter oder des Kindes so kritisch ist, dass ein Roomingin mit zusätzlichen Schutzmaßnahmen nicht realisiert werden kann [38, 39] . Die NICU gehört zu den klinischen Abteilungen, deren Patienten und Mitarbeiter besonders konsequent vor einem vermeidbaren Eintrag von SARS-CoV-2 geschützt werden müssen (hoch vulnerable Bereiche). Das Patientenaufkommen von Level-1-NICUs ist zum größten Teil nicht elektiv steuerbar, und die Kontinuität der intensivmedizinischen Behandlung Früh-und Neugeborener muss auch während der Pandemie gewährleistet bleiben. SARS-CoV-2-Infektionen beim Behandlungsteam könnten diese kritische Infrastruktur [40, 41] sehr rasch in Bedrängnis bringen. Dies gilt auch für SARS-CoV-2-Nachweise bei Patienten oder Eltern, weil diese ein komplexes Kontakt-Tracing und ggf. Quarantäneverordnungen nach sich ziehen [42] . Im Universitätsklinikum des Saarlandes wird der Zugang zur NICU nur noch einem definierten Kreis von absolut notwendigen Mitarbeitern erlaubt. Das Personal wird mit einem PCR(Polymerasekettenreaktion)-basierten Pooling-Verfahren wöchentlich auf SARS-CoV-2 getestet [43] . Organisatorisch schwieriger zu realisieren ist die SARS-CoV-2-Testung bei den Eltern der Kinder, die nicht als Besucher gel- In diesem Beitrag werden einige Besonderheiten der Infektionsprävention bei intensivmedizinisch behandelten Früh und Neugeborenen dargestellt. Ergänzend finden sich Hinweise zum krankenhaushygienischen Management der SARS-CoV-2("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2")-Pandemie und zur Antibiotic Stewardship in der neonatologischen Intensivmedizin. Frühgeborene · SARS-CoV-2 · Antimicrobial Stewardship · Clostridioides difficile · Gastrointestinales Mikrobiom · Nosokomiale Infektion · Präventionsbündel This article focuses on particular aspects of infection prevention concerning the treatment of high-risk neonates in a neonatal intensive care unit (NICU). Furthermore, some aspects regarding severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) prevention and management in this setting are included. In addition we emphasize the important role of antibiotic stewardship in the NICU. Preterm infants · SARS-CoV-2 · Antimicrobial stewardship · Clostridioides difficile · Gastrointestinal microbiome · Nosocomial infection · Preventive bundle ten, sondern deren Anwesenheit auf der NICU zu definierten Zeiten erforderlich ist. Auch diese werden mindestens einmal pro Woche gescreent. Selbstverständlich dürfen symptomatische Eltern die NICU nicht betreten und alle tragen zusätzlich zur hygienischen Händedesinfektion einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz. Interessanterweise wirkt Der Gynäkologe sich die strikte Beachtung der "Corona-Regeln" im Krankenhaus (und der AHA + L[Abstand, Hygiene, Alltagsmaske + Lüften]-Regeln außerhalb des Krankenhauses!) günstig auf die Inzidenz anderer (nosokomialer) viraler Atemwegsinfektionen bei Frühgeborenen aus. Dies gilt insbesondere für Atemwegsinfektionen durch RS("respiratory syncytial")-und Influenzaviren [44] . Die Zunahme multiresistenter Infektionserreger und die unerwünschten Effekte einer breit wirksamen, prolongierten Antibiotikatherapie bei Neugeborenen haben dazu geführt, dass die Indikationsstellung zur Behandlung mit Antibiotika zunehmend kritisch analysiert und ggf. einer infektiologisch fundierten Neubewertung unterzogen wird. Infektionsprävention und ABS sollten sich gegenseitig ergänzen. Der zu breite und unangemessen lange Einsatz von Antibiotika kann negative Konsequenzen für den Patienten selbst [45] [46] [47] [48] [49] und für das Erreger-und Resistenzprofil der NICU haben [50] [51] [52] . Mikrobiomstudien zeigen, dass der Einsatz von Antibiotika im frühen Kindesalter mit langfristigen unerwünschten Effekten assoziiert ist [53] [54] [55] . Selbstverständlich gibt es Neonatologen, die Antibiotika im stationären Setting restriktiv, gezielt und leitlinienkonform einsetzen [56] [57] [58] . Insgesamt kann jedoch davon ausgegangen werden, dass mindestens 30 % der Antibiotikaanwendungen in diesem klinischen Setting nicht indiziert sind oder nicht adäquat erfolgen [59] [60] [61] [62] . Im klinischen Alltag ist die Verordnung von Antibiotika "Tagesgeschäft". Oft kommen dabei Regime zur Anwendung, die lange tradiert sind ("Haben wir schon immer so gemacht") oder für die keine klare Evidenz, sondern lediglich eine abteilungsinterne "Verschreibungsetikette" besteht ("Der Oberarzt will das so"; [63] ). Eine nachhaltige Verbesserung der bisherigen Praxis erfordert eine grundlegende Verhaltensänderung der verantwortlichen Ärzte [64, 65] . Strukturell-organisatorische Voraussetzungen und konkrete Abläufe des Antibiotikaeinsatzes im Krankenhaus geraten zunehmend in den Fokus einer kritischen Analyse. Hierzu wird auf aktuelle AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinien verwiesen [66, 67] . Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g Empfehlung zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflege-patientenmiteinemGeburtsgewichtunter1500 g Umsetzungdesmikrobiologischen Kolonisationsscreenings: Umfrage an 80 neonatologischen Intensivstationen Infektionspräventives Vorgehen bei Nachweis von MRGN im Kindesalter -Empfehlung der Arbeitsgruppe MRGN der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und des Paed IC Projektes Umgang mit MRSA-Nachweisen bei ansonsten gesunden Kindern ohne Infektionszeichen (Neugeborene und ambulantes Betreuungsumfeld) The IKEA effect: when labor leads to love Preventive bundles to reduce catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care How to minimize central line-associated bloodstream infections in a neonatal intensive care unit: a quality improvement intervention based on a retrospective analysis and the adoption of an evidence-based bundle Neonatal ventilator associated pneumonia: a quality improvement initiative focusing on antimicrobial stewardship. Front Pediatr 6:262 Are central line bundles and ventilator bundles effective in critically ill neonates and children? Beatmungsassoziierte Pneumonie bei Kindern Humberg A, Herting E, Göpel W, Härtel C (Hrsg) Beatmung in Pädiatrie und Neonatologie Ein Leitfaden für Pädiater Ventilatorassociated pneumonia in neonates and children: a systematic analysis of diagnostic methods and prevention Reducing ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit using "VAPprevention Bundle": a cohort study Nurse-driven quality improvement interventions to reduce hospital-acquired infection in the NICU Applying adult ventilator-associatedpneumoniabundleevidencetotheventilated neonate Mikrobiologisches Kolonisationsscreening bei intensivmedizinisch behandelten Früh-und Neugeborenen. Krankenhhyg up2date Management of early-and lateonset sepsis: results from a survey in 80 German NICUs Colonization screening targeting multidrug-resistant gramnegative pathogens does not increase the use of carbapenems in very low birth weight infants Colonization-outbreakoftwoclonallydifferentstrainsofSerratia marcescens in a neonatal intensive care unit Nosokomiale Infektionen bei Frühgeborenen -Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen im Deutschen Frühgeborenennetzwerk Transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria from colonized mothers to their infants: a systematic review and meta-analysis Mother-to-child transmission of extended-spectrum-beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae Mother-to-child transmission of extended-spectrum-beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae Update on outbreaks reported from neonatal intensive care units (2010-203): staphylococcus aureus Nosocomial colonization of premature babies with Klebsiella oxytoca: probable role of enteral feeding procedure in transmission and control of the outbreak with the use of gloves Serratia marcescens: an outbreak experience Outbreaks in neonatal intensive care units-they are not like others Update on outbreaks reported from neonatal intensive care units: Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, and Pseudomonas aeruginosa Clostridium-difficile-assoziierte Infektionen im Kindes-und Jugendalter Hygienemaßnahmen bei Clostridioides difficile-Infektion (CDI) Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut Clostridium difficile in children: colonisation and disease Clostridium difficile whole genome sequencing reveals limited transmission among symptomatic children: a singlecenter analysis StellungnahmederDeutschenGesellschaftfür pädiatrischeInfektiologie(DGPI)imEinvernehmen mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Ge-sellschaftfürPerinataleMedizin(DGPM)-Umgang mit Neugeborenen SARS-CoV-2 positiver Mütter mit oder ohne klinische Erkrankung (COVID-19 Deutsche Gesellschaft für Pränatal-und Geburtsmedizin (DGPGM), Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ÄnderungderQualitätssicherungs-RichtlinieFrüh-undReifgeborene/QFR-RL:( §7Nachweisverfahren und Anlage 2 Anforderung zum Pflegepersonal) Gemeinsamer Bundesausschuss gemäß §91 Abs.7 SGB V. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesau-schussesüberMaßnahmenzurQualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit hämato-onkologischen Krankheiten gemäß § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V für nach SGB V zugelassene Krankenhäuser in der Fassung vom 1. Mai 2006 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 (S. 4 997) in Kraft getreten am 1. Januar 2007 zuletzt geändert am 18. Oktober 2012 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT 13. Dez. 2012 B3) in Kraft getreten am 1. Januar Successful containment of Covid-19 outbreak in a large maternity and perinatal center while continuing clinical service Pooling of samples for testing for SARS-CoV-2 in asymptomatic people Universal face masking reduces respiratory viral infections among inpatient very-low-birthweight neonatal infants Antibiotic exposure in the newborn intensive care unit and the risk of necrotizing enterocolitis The association of third-generation cephalosporin use and invasive candidiasis in extremely low birth-weight infants Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants Does the empiric use of vancomycin in pediatrics increase the risk for Gram-negative bacteremia? An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli Impact of empiric antibiotic use on development of infections caused by extendedspectrumbeta-lactamasebacteriainaneonatalintensivecareunit Antibiotic use and misuse in the neonatal intensive care unit Currentunderstandingof the human microbiome Use your antibiotics wisely. Consequences to the intestinal microbiome Antibiotics, pediatric dysbiosis, and disease Antimicrobial stewardship in pediatrics: how every pediatrician can be a steward Clinical and microbiologic characteristics of early-onset sepsis among very low birth weight infants: opportunities for antibiotic stewardship Challenges and opportunities for antibiotic stewardshipamongpreterminfants Optimizing the use of antibacterial agents in the neonatal period Antibiotic exposure and risk for death or bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight infants Prolonged antibiotic therapy for "culture-negative" sepsis in preterm infants: it's time to stop Reducing unnecessary antibiotic use in the neonatalintensivecareunit(SCOUT): aprospective interrupted time-series study Understandingthe determinants of antimicrobial prescribing within hospitals: the role of "prescribing etiquette Culture-negative earlyonset neonatal sepsis-at the crossroad between efficientsepsiscareandantimicrobialstewardship. Front Pediatr 6:285 Impact of empowering leadership on antimicrobial stewardship: a single center study in a neonatal and pediatric intensive care unit and a literature review Bakterielle Infektion des Neugeborenen . AWMF Registernummer 024/008 (Entwicklungsstufe S2k). Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Fachgesellschaften Antibiotic Stewardship -KonzeptionundUmsetzunginderstationärenKinder-undJugendmedizin"AWMF-Registernummer 048/15