key: cord-0961447-yf9d84xm authors: Dellamonica, P. title: Rationnel pour le traitement antibiotique des infections bronchiques aiguës date: 1992-02-29 journal: Médecine et Maladies Infectieuses DOI: 10.1016/s0399-077x(05)81464-7 sha: 6d2f6d3aceb56c3e2159d29073a920a29089087b doc_id: 961447 cord_uid: yf9d84xm Summary Acute bronchitis in healthy patient in mainly related to virus. Intra-cellular bacteria, Mycoplasma pneumonia are rarely involved. For these reasons, macrolides or cyclines (except for children) are justified in first line treatment. For patients with acute exacerbation of chronic bronchitis, the choice of the treatment needs to be discuss. At the initial stage, most of the pathogens involved are those of acute bronchitis. Antibiotic is only prescribes for the prevention of a superinfection; this kind of prophylaxis has to be evaluated. Few days after, histological due to modifications of bronchi, a superinfection can occur which needs a curative treatment. In most of the data reported the literature, there is no distinction between the two periods of the disease. It is interesting to point out that associated treatments such as kinesitherapy, corticosteroids can modify the natural course of bronchitis. There are not evaluated as associated treatment in the different clinical trials. Mots-cl6s : BPCO -Bronchite chronique -Bronchite aigu~ -Antibiotique. Les infections bronchiques algu~s du sujet sain sont courantes et peuvent survenir chez n'importe qui, n'importe quand, en fonction de la circulation des virus le plus souvent responsables. Cette pathologle se ca-ract~rise par de la toux puis une expectoration dont la couleur et la quantita sont variables, ~ventuellement par fi~vre et frissons. La l~thalit~ est tr~s faible. Cette pathologie est tr~s diff~rente s'il existe une obstruction bronchlque chronique pr~aleible. Elle peut faire classer le patient dans le cadre nosologique de la bronchite chronique dont une d~finition a ~t~ donn~e par I'OMS : "persistance d'une toux avec expectoration pendant au moins 3 mois cons~cutifs et pendant au moins 2 annaes cons~cutives". Cette maladie chronique serait la 5 ~rn" cause de daces dans les pays d6ve-Iopp~s (i). Sur le plan histologique, elle correspond tl " Rapport pr4~sent~ lots de la Quatri/~me Conference de Consensus en Th~rapeutique Anti-lnfectieuse, tenue /i Lille le 18 octobre 1991. ** Maladies Infectieuses et Tropicales, H6pital de l'Archet, BP 689, F-06012 Nice. une modification d~finitive de la muqueuse dont les ca-pacit~.s de d6fense sont modifi~es. Lors de la survenue d'un ~pisode aigu d'infection, il ne faut pas s'attendre t~ la m~me r~ponse clue celle observ~e chez un sujet sain. Le traitement antibiotique syst~matique sans discernement ~tiologique est discut~ et les essais ne sont pas probants. II est, par contre, vraisemblable que si l'on pouvait identifier les infections ~ bact~rie inlxacellulaire ou associ~es aux cellules (Mycoplasrna pneurnoniae), les antibiotiques seraient d'une utilit~ plus ~vidente. Les antlbiotiques de choix sont les macrolides, les t~tracyclines voire les fluoroqulnolones syst~miques sauf chez l'enfant (de moins de 6 ans). Des vaccinations peuvent ¢~tre proposb.es : influenza, coqueluche. La suspicion d'une surinfection bact~rienne est d~finie par la modification des ~mpt6mes cliniques par rapport ~ l'~tat basal. Cette modification appr~ci~e par l'examen clinique du m~decin et l'interrogatoire du patient se fonde sur 2 crit~res obligatoires : l'apparition ou l'augmentation des rales bronchiques ~ l'auscultation pulmonaire et l'existence d'une expectoration purulente ou mucopurulente. La bronchite chronique est, avant tout, une maladie de la bronche. Ces modifications permettent ~ quelques espb.ces de coloniser la muqueuse, ainsi modifi~e, chez environ 50 % des patients. De temps ~ autre peuvent survenir des pouss~es aigu~s au cours desquelles ces esp~ces peuvent prolif~rer comme l'atteste la modification macroscopique de l'expectoration, qul contient microscopiquement plus de polynuclb.aires neutrophiles, et un compte de germes major~ avec parfois une esp~ce devenant pr~domi: Les modifications progressives de la muqueuse bronchique et ses transformations sont provoqu~es par des agressions successlves et/ou chroniques : infections bronchiques virales aigu~s, exposition ~ divers polluants (tabac), environnement, terrain allergique. Ces stimulations chroniques se traduisent par un appel local de macrophages, de polynucl~aires neutrophiles en grand hombre, qui lib~rent, dans le milieu des mb.diateurs de l'inflammation, des radicaux libres, qui eux-m~mes vont participer ~ l'alt(~ration et ~ la modification progressive de la muqueuse. La muqueuse alt~r~e va voir ses capacit~s fonctionnelles et de db.fense se modifier : destruction de l'escalator mucocllliaire, modification des secretions. II est Iogique d'envisager que les diverses esp~ces bact~riennes pourront alors plus facilement adh~rer aux cellules modifi(~es. Les bact~ries vont lib~rer clans le milieu des toxines, des enzymes, qui vont particlper l'entretien du cercle vicieux (4, 5, 6) . La premiere question lors d'une pouss~e aigu~ est de d(~terminer l'int~r~t de l'antibiotique face aux autres traitements : kinb.sith~rapie, anti-inflammatoires non st~ro'fdiens (AINS), cortico'fdes, .... Chacune de ces thb.rapeutiques est active sur un ou plusieurs des facteurs de la maladie : • les antibiotiques diminuent la quantit~ de germes mais augmentent les LPS, • la kin0sith0rapie permet de majorer l'expectoration et ainsi d'~liminer une part des d0bris bact0riens (LPS), des bact0ries, des polynucl0aires et leurs enzymes qui majorent le processus inflammatoire, • les cortico'ides contr01ent la r~action inflammatoire. II a faUu attendre l'0tude d' Anthoniensen (8), rando-mis~e en double aveugle, pour montrer que l'antibiotique avait une utilit~ : "Sur une p0riode de 3,5 ann0es, 173 patients ont pr0sent0 362 exacerbations trait0es pour 180 avec un placebo et 182 par antlbiotique. Le succ~s dans le groupe placebo a ~t0 de 55 % alors qu'il ~tait de 68 % avec antibiotique". Le b~n0fice de l'antibiotique est faible mais significatif. Les ~checs s'accompagnant d'une augmentation de la d~t~rioration de la fonction respiratoire, sont plus fr0quents dans le groupe placebo. Dans cette 0tude, 3 antibiotiques diff0rents ont ~t0 utilis~s mais la comparaison d'efficacit0 entre chacun d'eux n'est pas prO-sent0e darts l'article. En effet, leur choix peut Otre majeur sur le r~sultat clinique ainsi que la rapidit0 de la gu0rison. 50 % des pouss0es 0tant virales, au moins au d0but, si l'antibiotique est administr0 d'embl0e, il faut consid0rer qu'il l'est ~ titre prophylactique car l'infection bact~rienne n'est pas encore d0clar~e. Anthoniensen a d~fini 3 niveaux de gravit0 dans les exacerbations : type I, II et III selon que ou 3 ou 2 ou 1 des sympt6mes suivants soient presents : aggravation de la dyspn~e, augmentation du volume de l'expectoration, niveau de purulence. Les r~sultats indlquent clairement pour les patients de type III l'absence de diff0rence entre antibiotique et placebo. Par allleurs, cette cat0gorie de patients devrait ~tre mieux d0finle et faire l'objet d'0tudes selon la m0thode de l'0valuation d'une antibioprophylaxie comme celles conduites en chirurgie propre contamin0e. Ces patients sont, en g~n0ral, darts l'effectif total des 0tudes, ce qui risque de limiter la performance des essais pour les cas de r~elle infection bact0rienne. Par ailleurs, un effectif trop faible les concernant emp~che route conclusion. La Iogique de l'antibioprophylaxie existe car de virales des pouss0es aiguPs se compliquent d'infection bact0rienne et peuvent aboutir ~ une d~t0rioration de la fonction respiratoire dans 10 ~ 20 % des cas. L'infection virale initiale, par l'alt0ration de la muqueuse qu'elle provoque, peut favorlser l'adh0rence de bact0ries, qui de colonisantes peuvent devenir infectantes. Au stade initial, l'inoculum est faible. De nombreux antibiotlques sont envisageables ~ titre prophylactique mais leur activit0 est souvent diminu~e sl l'Inoculum bact0rlen a eu le temps d'augmenter. Une ~volution de plusieurs jours apr~s les premiers sympt6mes d'infection, une documentation bact0riologique comportant notamment un crit~re de pullulation bact0rienne devraient d~finir les patients entrant dans les essais curatifs. LS, les crit~res bact0riologiques et pharmacologiques deviennent probablement pr0pond0rants dans le choix antibiotique. Des activit0s annexes, prouv0es in vitro, telle l'inhibition de production enzymatique de certaines esp~ces peuvent Otre recherch0es et jouer un r01e sur l'0volution ult0rieure (7) . De m~me des propri0t0s particuli~res de certains antibiotiques peuvent Otre in-t0ressantes : inhibition du chimiotactisme, des poly-nucl0aires (cyclines), blocage de la production d'IgE (Cefadroxil), action sur l'adh0rence bact0rienne (fluoroquinolones), etc... Aucune 0rude r0alis0e selon une m0thodologie suffisamment satisfatsante ne met en 0vidence de diff0rence entre les diff0rents antibiotiques test0s. Si la m0thode du "randomis~ en double aveugle" commence se banaliser, le calcul des effectifs n'est jamats justifl0. Le crit0re de Jugement principal est real d0fini rue i'imposstbilit0 pratique d'irnposer ~ tousles patients des pr01~vements bact0riologiques avant et apr~s traitement sans compter que la m0thode de d0nombrement bact~rien est loin d'0tre standardis0e. I1 parait souhaitable d'essayer de d0finir des crit~res indirects d'infectton bactOrlenne (CRP par exemple) afin de s0parer les patients recevant l'antibiotique ~ titre prophylactique de ceux le recevant ~ titre curatif. Pour la bronchite aigu~, malgr~ la fr0quence des infections vtrales, le traitement antibiottque pourrait se justifier sur 2 arguments : • Traiter les infections ~ bact0ries tntracellulaires ou associ0es aux cellules (Mycoplasma pneurnoniae). • Pr0venir l'infection bact~rtenne secondaire. Vue la frOquence de cette pathologie chez l'enfant, les macrolides peuvent 0tre propos0s. Les cyclines sont ~ r0server ~ l'adulte. Pour les pouss0es aigu0s sur bronchite chronique, deux s0quences chronologiques sont ~ envisager : • Traiternent antibiotique d'embl0e. Ce choix est th0oriquement motiv0 par le traitement curatif d'un agent intracellulaire ou associ0 aux cellules. Cet objectif reste limit0 car d'apr~s les donn~es 0pid0miologiques, les virus sont les plus fr0quemment en cause. Par ailleurs, le traitement pr0coce peut 0tre prophylactique vis-a-vis du risque de surinfection. Macrolides, aminop~nicillines, c0phalosporines Iet II, fluoroquinolones peuvent Otre envisag0es et, oppos0es ou associ~es hun traitement anti-inflammatoire, ~ la ki-n~.sith~}rapie qui n'est pas toujours raaliste ~ ce stade s'accompagnant d'une importante alt(~ration de l'~tat ganaral. Les traitements de la muqueuse jouent soremerit un role majeur, leur interfarence ou pri~eminence sur le traitement antibiotique n'est pas d~.finie, lls peuvent ¢tre des comparateurs selon des modalitas d~finir ou, s'ils sont associ~s, c'est ~ titre syst~.matique dans le cadre de la justification d'un protocole th~rapeutique. Bien que largement utilis~s, leur role clinique n'est pas d~finl dairement par des ~.tudes ran-domis~es en double aveugle. Faute de donn~es objectives, de nombreux auteurs les passent sous silence. Les r~sultats fondamentaux, obtenus r~.cemment (9), ou clinique dans d'autres pathologies confirment leur int~.r~t (10) . • Si le traitement est propos~ 3 ~ 4 jours apr~s le dabut pour persistance ou recrudescence des sympt0mes, la possibilita de surinfection bact~rienne est patente, c'est un objecfif curatif qui est poursuivi. Le risque vital majeur ~tant dfl au pneumocoque, les antibiotiques choisis doivent avoir une efficacit~ la plus constante possible sur cette esp~.ce. La question de l'int~ri~t de l'antibioprophylaxie dans la bronchite aigu~ est toujours d'actualit(~ car les ~tudes antibiotiques/placebo donnent en gan~ral un avantage m~diocre au groupe recevant l'antibiotique. Pour cerrains, les traitements associas : kinasith~rapie, antiinflammatoire pourraient jouer un role preponderant. Le but de cette r~flexion est de distinguer les diff,rentes situations pathologiques, leur stade pouvant iustifler d'indications privil~.giaes de l'antibiotique. Selon le stade avolutif, l'antibiotique peut ~tre prescrit ~ tltre curatif ou pr~ventif. La plupart des essais sont cornmandit~s par l'industrie pharmaceutique et recherchent en falt les indications les plus larges possibles ce qui explique l'absence de r~ponse claire. Acute bronchitis in healthy patient in mainly related to virus. Intra-cellular bacteria, Mycoplasma pneumonia are rarely involved. For these reasons, macrolides or cyclines (except for children) are justified in first line treatment. For patients with acute exacerbation of chronic bronchitis, the choice of the treatment needs to be discuss. At the initial stage, most of the pathogens involved are those of acute bronchitis. Antibiotic is only prescribes for the prevention of a superinfection; this kind of prophylaxis has to be evaluated. Few days after, histological due to modifications of bronchi, a superinfection can occur which needs a curative treatment. In most of the data reported the literature, there is no distinction between the two periods of the disease. It is interesting to point out that associated treatments such as kinesitherapy, corticosteroids can modify the natural course of bronchitis. There are not evaluated as associated treatment in the different clinical trials. Key-words : COPD -Chronic bronchitis -Acute bronchitis -Antibiotic treatment. Respiratory infections Principles and practice of infectious diseases Clinical and physiologic manifestations of bronchiolitis and pneumonia Slow reactivity substances (LTC4 and/~D4) increase the release of mucus from human aorwaus in vitro Human pulmonary macrophage-derived mucus secretagogue Human monocyte-derived mucus secretagogue Effect of antibiotics on extracellular pathogenicity factors of bacteria. ICC Antibiotic therapy in exarcerbations of chronic obstructive pulmonary disease Non steroidal anfiinflammatory agents in the therapy for experimental pneumococcal meningitis Administration of dexamethasone before antibiotic therapy for bacterial meningitis