key: cord-0964277-frwich3s authors: Sondermann, Wiebke; von Kalle, Christof; Utikal, Jochen S.; Schadendorf, Dirk; Esser, Stefan; Durani, Benjamin; Durani, Hendrike; Jansen, Martin; Brinker, Titus J. title: Externe wissenschaftliche Evaluation der ersten Teledermatologie-App ohne direkten Patientenkontakt in Deutschland („Online Hautarzt – AppDoc“) date: 2020-07-29 journal: Hautarzt DOI: 10.1007/s00105-020-04660-w sha: e47517c51986b705362e6b55912c7a48395f551b doc_id: 964277 cord_uid: frwich3s BACKGROUND: Teledermatology addresses the problems associated with the lack of specialists and the often long waiting time for an appointment with a dermatologist. The research project Online Dermatologist—AppDoc enables a fast anonymous expert opinion and was approved on 22 October 2018 by the Landesärztekammer Baden-Württemberg for 2 years as a model project. OBJECTIVES: The aim of the present work is the presentation of the first real healthcare data for German teledematology within the framework of the external quality assurance of the model project Online Dermatologist—AppDoc. MATERIALS AND METHODS: Anonymous data records submitted to Online Dermatologist—AppDoc between 21 November 2018 and 1 August 2019 were analyzed qualitatively and quantitatively at the Department of Dermatology of the University Hospital Essen. In addition to the evaluation of the data records submitted so far, 100 cases submitted underwent a second assessment by a board-certified dermatologist to assess concordance. RESULTS: A total of 1364 cases (60.4% men, 39.6% women) were included in the current first external scientific evaluation. In 90.3% of the cases, remote diagnosis was possible. The two most frequent diagnoses were different forms of eczema (n = 270) and nevi (n = 163). Almost two thirds of the patients (64.3%) could be treated teledermatologically only. The random second examination of 100 cases resulted in an agreement of the diagnosis including the differential diagnosis/diagnoses in 97% of the cases. CONCLUSIONS: The first external scientific evaluation of the teledermatological model project Online Dermatologist—AppDoc indicates that the reduction of spatial and temporal barriers of a dermatological examination as well as the teledermatological triage have been so far successful. In Deutschland weisen etwa 25 % der erwachsenen Bevölkerung jährlich einen dermatologischen Behandlungsbedarf auf [1] . Je nach Region warten Patienten oft mehrere Monate auf eine fachärztliche Ersteinschätzung ihres Hautproblems. In dieser Zeit können sich Hautkrankheiten von dem Stadium einer kurativ behandelbaren Krankheit zu einer dauerhaften Gesundheitseinschränkung entwickeln. Demgegenüber sind viele Hautarztbesuche nicht unbedingt erforderlich und könnten über eine teledermatologische Triage reduziert werden. Bislang waren teledermatologische Ansätze in Deutschland nicht weit verbreitet [2] . Die Pandemie mit SARS-CoV-2 stellt momentan einen Treiber für telemedizinische Applikationen dar [12] . Bereits seit Februar 2020 führt beispielsweise die Techniker Krankenkasse ein telemedizinisches Pilotprojekt ("TK-Onlinesprechstunde") zu 8 Symptomen/ Krankheitsbildern durch, das erstmals erfolgreich eine komplette Behandlungskette von der Diagnose über die Krankschreibung bis hin zur Medikamentenbestellung in einem durchgängig digitalen Prozess abbildet [11] . Die Begrenzungsregelung bei Videosprechstunden wurde durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen für das zweite Quartal 2020 aufgehoben. Vorher durften Ärzte maximal 20 % der Behandlungsfälle mittels Videosprechstunde behandeln [10] . Bisherige telemedizinische Ansätze in Deutschland bedurften zudem der persönlichen Bekanntheit von Arzt und Patient (Fernbehandlungsverbot) [2] . Im Rahmen der aus der Pandemie mit SARS-CoV-2 resultierenden Regelung ist es nun auch möglich, die Videosprechstunde einzusetzen, wenn ein Patient vorher noch nicht in der Praxis war [10] . Hierbei handelt es sich definitiv um signifikante Fortschritte in der Anwendbarkeit der Telemedizin, jedoch muss einschränkend erwähnt werden, dass die Technologie der Videotelefonie die Arbeitslast von Ärztinnen und Ärzten potenziell eher erhöht als vermindert, möglicherweise sogar kostenintensiver ist und einer schnellen Internetverbindung bedarf, die in ländlichen Regionen keine Selbstverständlichkeit darstellt [6, 14] . Das Modellprojekt "Online Hautarzt -AppDoc" wurde in kooperativer Zusammenarbeit von Ärzten und Wissenschaftlern des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen, der Universitäts-Hautklinik Heidelberg und niedergelassenen Hautfachärzten konzipiert und Abb. 1 9 Beispielhafte Aufnahme der verdächtigen Hautstelle mit einem iPhone 8 innerhalb der AppDoc-App durch das lokale Technologieunternehmen Smart Health Heidelberg GmbH umgesetzt. Es handelt sich um eine Store-and-Forward-Technologie, da die Befunde zwischenzeitlich gespeichert und zeitlich versetzt bearbeitet werden. Die Store-and-Forward-Teledermatologie bietet verschiedene Vorteile gegenüber der Live-Videodermatologie. So ist beispielsweise weder eine schnelle Internetverbindung noch eine Terminvereinbarung zwischen Arzt und Patient erforderlich [6] . Das Ziel des Modellprojektes "Online Hautarzt -AppDoc" besteht neben der Reduktion von räumlichen sowie zeitlichen Barrieren Fernbehandlung · Qualitätssicherung · Teledermatologische Triage · Fachärztliche Begutachtung · Zweitbegutachtung External scientific evaluation of the first teledermatology app without direct patient contact in Germany (Online Dermatologist-AppDoc) Abstract Background. Teledermatology addresses the problems associated with the lack of specialists and the often long waiting time for an appointment with a dermatologist. The research project Online Dermatologist-AppDoc enables a fast anonymous expert opinion and was approved on 22 October 2018 by the Landesärztekammer Baden-Württemberg for 2 years as a model project. Objectives. The aim of the present work is the presentation of the first real healthcare data for German teledematology within the framework of the external quality assurance of the model project Online Dermatologist-AppDoc. Anonymous data records submitted to Online Dermatologist-AppDoc between 21 November 2018 and 1 August 2019 were analyzed qualitatively and quantitatively at the Department of Dermatology of the University Hospital Essen. In addition to the evaluation of the data records submitted so far, 100 cases submitted underwent a second assessment by a boardcertified dermatologist to assess concordance. Results. A total of 1364 cases (60.4% men, 39.6% women) were included in the current first external scientific evaluation. In 90.3% of the cases, remote diagnosis was possible. The two most frequent diagnoses were different forms of eczema (n = 270) and nevi (n = 163). Almost two thirds of the patients (64.3%) could be treated teledermatologically only. The random second examination of 100 cases resulted in an agreement of the diagnosis including the differential diagnosis/diagnoses in 97% of the cases. Conclusions. The first external scientific evaluation of the teledermatological model project Online Dermatologist-AppDoc indicates that the reduction of spatial and temporal barriers of a dermatological examination as well as the teledermatological triage have been so far successful. Remote treatment · Quality assurance · Teledermatological triage · Specialist assessment · Second opinion digitalen Behandlung füllt der behandelnde Hautfacharzt innerhalb der App einen digitalen Fragebogen zur erfolgten Behandlung aus, der der kontinuierlichen qualitativen und quantitativen Evaluation des Befundungs-und Behandlungsprozesses dient. Im Rahmen der externen wissenschaftlichen Evaluation an der Universitäts-Hautklinik Essen wurden anonyme Datensätze aus "AppDoc" qualitativ und quantitativ mit dem Ziel der Sicherung der Qualität analysiert. Die Abb. 3.) . Inmaximal 40 % derFälle warenRückfragen an den Patienten erforderlich. Diese betrafen zumeist ungenaue Angaben zur Eigenanamnese, den Vorbehandlungen und den aktuellen Beschwerden. Bei ca. 10-20 % der Rückfragen wurden verbesserte Bilder angefordert. Etwa 38 % der Patienten begannen, einen Fall zu erstellen, und schlossen diesen dann nicht ab, zumeist unmittelbar vor dem Bezahlvorgang. Insgesamt 300 Patienten gaben am Ende des teledermatologischen Behandlungsprozesses eine Bewertung in Form von "Sternen" ab. Der Durchschnittswert der Bewertungen betrug 4,5 Sterne, und der größte Anteil der Bewertungen entfiel auf die beste Bewertung "5 Sterne" (n = 231, 77 % an allen Bewertungen). Es wurden insgesamt 374 Freitextkommentare abgegeben, von denen 344 (92 %) positiv ausfielen und 30 (8 %) einen kritischen bis negativen Charakter hatten. Die Auswertung der 100 stichprobenartig zweitbegutachteten Fälle ergab, dass in 80 % der Fälle die primäre Verdachtsdiagnose mit der des "AppDoc"-Befunders übereinstimmte bzw. dass Übereinstimmung darin bestand, dass keine Ferndiagnose möglich war. Unter Hinzuziehung der Differenzialdiagnose(n) stieg die Übereinstimmung auf 97 %. In . Tab. 2 finden sich alle Diagnosen, bei denen der "App-Doc"-Befunder und der Zweitgutachter übereinstimmten. . Tabelle Insgesamt 44 der 100 Patienten wurde eine freiverkäufliche Therapie empfohlen. Die empfohlene Therapie (sofern eine Therapie empfohlen wurde) stimmte in 45,5 % der Fälle genau zwischen der des "AppDoc"-Befunders und der des Zweitgutachters überein. Unter Hin-zuzählung der partiellen Übereinstimmung des empfohlenen Therapieregimes stieg dieser Wert auf 72,8 %. . Tabelle 4 stellt die differierenden Therapieempfehlungen dar, die sich zum Teil aus unterschiedlichen Verdachtsdiagnosen ergaben; teilweise wurde bei derselben vermuteten Verdachtsdiagnose eine andere Therapieempfehlung ausgegeben. Es fanden sich keine Differenzen, bei denen man mit gravierenden negativen Konsequenzen für den Patienten rechnen würde. Das Modellprojekt "Online Hautarzt -AppDoc" ist die erste und bislang einzige unabhängig von der aktuellen Pandemiesituation genehmigte Lösung für teledermatologische Befundung ohne vorherigen Arztkontakt in Deutschland und wurde am 22.10.2018 von der Landesärz-tekammerBaden-Württembergfür2 Jahre bewilligt. Vorangegangen waren zahlreiche Studien, die eine sehr gute diagnostische Präzision teledermatologischer Diagnosen zeigen konnten [4, 7, 9, 16] . Der aktuelle Leitfaden zur Praxis der Teledermatologie der deutschsprachigen Dermatologen [2] empfiehlt, den Einsatz teledermatologischer Verfahren immer dann in Erwägung zu ziehen, wenn ein relevanter Zusatznutzen für die Patienten ohne relevante Nachteile für sie und die Versorgenden zu erwarten ist. Um zu überprüfen, ob diese Voraussetzungen in der Realität gegeben sind, ist eine wissenschaftliche Evaluation (neuer) teledermatologischer Anwendungen unerlässlich. Der aktuelle Leitfaden zur Praxis der Teledermatologie der deutschsprachigen Dermatologen [2] empfiehlt zudem, dass sowohl die technischen Abläufe als auch die medizinische Qualität ständig kontrolliert werden. Medizinisch solltendie teledermatologischenBefunde stichprobenartig von externen Experten und Expertinnen überprüft werden, um so die teledermatologischen Anwendungen stetig verbessern zu können [2] . Entsprechend diesen Empfehlungen erfolgte nun unter der Leitung von Frau Dr. Wiebke Sondermann die erste externe wissenschaftliche Evaluation des von Heidelberger Ärzten und Wissenschaft- Tab. 2 Übersicht über die übereinstimmenden Diagnosen zwischen dem "AppDoc"-Befunder und dem Zweitbefunder inklusive der jeweiligen Häufigkeit (absolut und in Prozent an allen übereinstimmenden Diagnosen) Häufigkeit (n) Herpes-Infektion 6 8,7 Befunders und des Zweitbefunders keine Differenzen, bei denen man mit gravierenden negativen Konsequenzen für den Patienten rechnen würde. Insgesamt sprechen die Daten für eine hohe diagnostische und therapeutische Qualität des "Online Hautarztes -AppDoc". Die Bewertungen der Patienten waren, sofern eine Bewertung abgegeben worden war (22 % der Fälle), überwiegend sehr positiv. Eine Limitation der Analyse besteht darin, dass es keinen aktiven Feedbackmechanismus für die Patienten außer der Bewertung mittels "Sternevergabe" inklusive der Möglichkeit für einen Freitext gibt. Im Sinne der Qualitätsanalyse wäre ein standardisierter Follow-up-Mechanismus ideal, über den der Verlauf jedes einzelnen Patienten inklusive des Therapieansprechens dokumen-tiert und später analysiert werden könnte. Dies war und ist jedoch aufgrund von Sicherheitserwägungen (Datenschutz-Folgenabschätzung nach EU-DSGVO) nicht umsetzbar, da ein solches Follow-up die zusätzliche Erhebung von personenbezogenen Daten obligat macht. Man könnte jedoch darüber nachdenken, die Patienten bei der Einsendung unverbindlich zu bitten, nach beispielsweise 2 Wochen eine aktive Rückmeldung über den Verlauf zu geben und hierfür die technischen Möglichkeiten (beispielsweise ähnlich dem Fragebogen für die Befunder) zu schaffen. Hier wäre jedoch die Limitation gegeben, dass sich nur besonders motivierte und/oder sehr zufriedene bzw. sehr unzufriedene Patienten rückmelden könnten (Selektionsbias). Des Weiteren muss einschränkend erwähnt werden, dass der gewählte Studienaufbau keine Aussage darüber erlaubt, ob die telemedizinische Anwendung "Online Hautarzt -App-Doc" im Vergleich zu einer Untersuchung und Behandlung beim Hautarzt vor Ort zu übereinstimmenden Ergebnissen kommt. Jedoch finden sich in der Literatur verschiedene Studien, die die diagnostische Präzision von teledermatologischen Ansätzen mit Face-to-Face-Konsultationen verglichen (sog. "Konkordanzstudien"). Ein Review aus dem Jahr 2016 ergab, dass die diagnostische Treffsicherheit bei Face-to-Face-Konsultationen in Bezug auf Hautkrebs im Vergleich zur Teledermatologie etwas besser war (67-85 % vs. 51-85 % Übereinstimmung mit dem Referenzstandard) [7] . Andere Studien konnten jedoch zeigen, dass die Teledermatologie, bezogen auf die diagnostische Präzision, vergleichbar mit einer Face-to-Face-Konsultation ist und teilweise sogar eine noch höhere diagnostische Treffsicherheit hat, was insbesondere auf die mittlerweile sehr hohe Auflösung von Handykameras zurückgeführt wird [3, 16, 19, 20] . Eine Möglichkeit, v. a. bei melanozytären Hautveränderungen die diagnostische Treffsicherheit bei teledermatologischer Behandlung zu erhöhen und Fehldiagnosen zu vermeiden, stellt die ergänzende Verwendung der Smartphone-Dermatoskopie dar [13, 17] . Weitere Ansätze, um den Anteil der Fehldiagnosen oder allgemeine Probleme bei der Anwendung von "Online Hautarzt -App-Doc" oder anderen sog. Store-and-Forward-Technologien für Patient oder Arzt zu reduzieren, bestehen darin, dass sowohl Patient als auch Befunder dazu ermutigt werden sollten, großzügig von der Möglichkeit Gebrauch zu machen, bei Unklarheiten nachzufragen bzw. weitere Bilder anzufordern. Die Anwendung der App sollte so einfach wie möglich sein und einen höchstmöglichen Grad an Transparenz über die Abläufe bieten. Das Auftreten von technischen Problemen ist zu vermeiden. Anwendungen werden im deutschen Versorgungssystem in den nächsten Jahren erheblich an Bedeutung gewinnen. Die Pandemie Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (die 2008 überarbeitet wurde) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. 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