key: cord-0964839-72z2dexu authors: Begerow, A.; Gaidys, U. title: „Ich stehe jeden Dienst mit mir selbst im Konflikt“–„Moral distress“ bei Altenpflegenden während der COVID-19-Pandemie date: 2022-01-31 journal: HeilberufeScience DOI: 10.1007/s16024-022-00366-2 sha: eafd1b53cf4f66efc679e3563adf7a8832529ab9 doc_id: 964839 cord_uid: 72z2dexu BACKGROUND: Due to the COVID-19 pandemic-related changes and guidelines, nurses in the setting of inpatient geriatric care are exposed to specific burdens and may experience dilemmas with respect to their moral responsibility. AIM: The aim of this study was to explicate the effects and perceptions regarding the development of moral distress of nurses in the setting of geriatric care during the SARS-CoV‑2 pandemic in Germany and to draw conclusions for the design of care in residential care settings. METHODS: Based on a subgroup analysis (n = 510) of the qualitative survey of the COVID-19 Nursing Study, perceptions of nurses working in residential care settings during the pandemic are presented and evaluated with respect to the development of moral distress. RESULTS: The results show five categories (“That we have no time to care properly”, “Loneliness”, “Conflicts with relatives and residents”, “Constant fear for patient safety but also for one’s own safety” and “Grief, stress and anger”), which represent differentiated criteria for the development of moral distress among nurses as well as its effects. CONCLUSION: It can be concluded that structural and professional solutions must be developed that enable nurses to shape their own working environment and to undertake professional nursing decision-making competence. aber auch mit Depressionen und Burn-out sowie verminderter moralischer Sensibilität oder Depersonalisation in Verbindung gebracht (Hanna 2004; Wiegand und Funk 2012; Rushton 2017; Nasrabadi et al. 2018) . Überdies gilt Moral distress manchen Pflegefachpersonen als Grund dafür, ihren Arbeitsplatz oder sogar den Pflegeberuf zu verlassen (Rushton 2006; Corley et al. 2005; Rittenmeyer und Huffman 2009; Laurs et al. 2020; Lazzari et al. 2020) . Trotz der bekannten pandemiebedingten massiven Belastungssituation im Bereich der stationären Altenpflege und der gravierenden Auswirkungen von Moral distress scheinen die Altenpflegenden bisher keine besondere Berücksichtigung im pflegewissenschaftlichen Diskurs zu finden. Dies ist erstaunlich, da settingabhängige Merkmale der stationären Altenpflege, wie die fehlende dauerhafte ärztliche Anwesenheit oder die engen Beziehungen zu den Pflegebedürftigen und die häufige Konfrontation mit dem Sterben dieser, als bedeutsam für die Entwicklung von Moral distress gelten (Kada und Lesnik 2019) . Demzufolge müssen sowohl kurz-als auch langfristige Unterstützungsangebote zur Bewältigung von Moral distress während der Pandemie für Pflegende in der stationären Altenpflege diskutiert und entwickelt werden. Damit sich solche Angebote an den Bedürfnissen Altenpflegender orientieren, werden in diesem Beitrag folgende Fragestellungen bearbeitet: Welche situativen Pandemiefaktoren lösen Moral distress bei Altenpflegenden während der Pandemie aus und verstärken diesen? Welche Auswirkungen hat dies auf die Situation der Altenpflege? Ziel dieser Untersuchung ist es, die Auswirkungen und Wahrnehmungen hinsichtlich der Entstehung von Moral distress von Pflegenden im Setting der Altenpflege während der SARS-CoV-2-Pandemie in Deutschland zu explizieren. Aus diesen Ergebnissen sollen Schlussfolgerungen für Entwicklungen von fachlichen, strukturellen und institutionellen Rahmenbedingungen gezogen werden, die moralisches Handeln in der Versorgung von älteren Menschen ermöglichen. Zur Abbildung der subjektiven Wahrnehmungen von Altenpflegenden während der Pandemie wurde ein qualitatives Forschungsvorgehen angewendet (Lamnek 2010) . Die Datenerhebung erfolgte mittels webbasiertem qualitativem Survey nach Jansen (2010) , indem durch offen formulierte Leitfragen alle Studienteilnehmenden angeregt wurden, ihre Wahrnehmungen und Erfahrungen während der Pandemie als Narrative zu verschriftlichen. Die Leifragen umfassten die Themen der Veränderung in der Bewohner*innenversorgung, der Wahrnehmung von Versorgungsqualität während der Pandemiesituation, der Auswirkungen der Pandemie im Arbeitsalltag und der Belastungserfahrungen in der Pandemie. Zusätzlich wurden das Arbeitssetting und die Jahre im Beruf erfragt. Vorab erfolgte ein ethisches Clearing durch die zuständige Ethikkommission. Die hier berichteten Ergebnisse beruhen auf einer Subgruppenanalyse der COVID-19-Pflegestudie zum Erleben von Pflegenden während der SARS-CoV-2-Pandemie (Begerow und Gaidys 2020a) . In der Studie wurden im Zeitraum von April 2020 bis Februar 2021 ausschließlich Pflegende (n = 3424) mittels eines webbasierten qualitativen Surveys zeitlich kongruent mit den ersten 2 COVID-19-Wellen befragt. Der Link zur Studie wurde deutschlandweit über soziale Medien, Berufsorganisationen und über Hochschulverteiler veröffentlicht. Damit wurde eine Gelegenheitsstichprobe realisiert. Auf dieser Datengrundlage erfolgte eine Subgruppenanalyse, die Pflegende (n = 510), die angegeben haben, im Setting der Altenpflege tätig zu sein, einschloss. Die zusammenfassende Inhaltsanalyse erfolgte nach Mayring (2015) unter Verwendung der Software MAXQDA (ein Produkt der VERBI GmbH, Berlin, Deutschland) 2018 in 7 Schritten (Bestimmung der Analyseeinheiten, Paraphrasierung, Generalisierung der Paraphrasen, Reduktion durch Selektion, Reduktion durch Bündelung, Zusammenstellung der neuen Aussagen als Kategoriensystem, Rücküberprüfung am Ausgangsmaterial). Diese Analyse ist für die Verarbeitung von großen Datenmengen, wie sie durch die Narrative generiert wurden, besonders geeignet. Die Datenmenge wurde auf ein überschaubares Maß reduziert, wobei die prägnanten Aussagen und Inhalte des Ausgangsmaterials erhalten blieben (Mayring 2015) . Die Kategorienbildung erfolgte induktiv, die Aussagen der Teilnehmenden wurden als Validierung der Kategorien verwendet. Für die Studie sind die qualitativen Gütekriterien Glaubwürdigkeit, Übertragbarkeit und Verlässlichkeit nach Lincoln und Guba (1994) leitend. Die Glaubwürdigkeit der Ergebnisse ist durch die Darstellung der wörtlich zitierten schriftlichen Aussagen der Pflegenden gegeben und die Übertragbarkeit der Erkenntnisse durch die Übereinstimmungen, die die Narrative der Pflegenden über alle Settings hinweg aufweisen (Begerow et al. 2020; Begerow und Gai-dys 2020b) . Die Ergebnisse scheinen verlässlich zu sein, da die Verschriftlichungen der Pflegenden eine hohe Kohärenz über den beobachteten Pandemieverlauf aufweisen. Hier werden die Ergebnisse der Subgruppenanalyse von Pflegenden im Setting der stationären Altenpflege (n = 510) dargestellt, die während der zweiten Welle im Zeitraum vom 31. Oktober 2020 bis 25. Februar 2020 an der COVID-19-Pflegestudie teilgenommen haben. Es werden 5 Kategorien identifiziert, die thematisch eng miteinander verbunden sind. Das Thema des Personal-und damit Zeitmangels ("Dass wir keine Zeit haben, um ordentlich pflegen zu können") ist dabei für die Entstehung von Moral distress von überragender Bedeutung und wird auch in den weiteren Kategorien ("Vereinsamung" -"das Personal leidet, die Bewohner so zu sehen", "Konflikte mit Angehörigen und Bewohner [...] Andere Berufsgruppen kollidieren mit uns", "Ständige Angst um Patientensicherheit, aber auch um die eigene Sicherheit" und "Trauer, Stress und Wut") implizit und explizit benannt. Nachfolgend werden die Ergebnisse mit wörtlichen Zitaten aus den schriftlichen Narrativen dargestellt, damit die Altenpflegenden selbst zu Wort kommen können. Pflegende, die in der Altenpflege tätig sind, beschreiben durchgehend in den Narrativen, dass es während der Pandemiesituation zu wenig Pflegende für die zu versorgenden alten Menschen gibt. "Weniger Personal, mehr Arbeitsaufwand unter harten Bedingungen" (MC25 In den Aussagen der Pflegenden zeigt sich eine Veränderung ihrer professionellen Rolle gegenüber Angehörigen. An-und Zugehörige sind ein bedeutsamer Teil einer professionellen Beziehungsgestaltung, zugleich sind diese immer auch Klient*innen der Pflege. In der Pandemiesituation verstärkt sich allerdings die administrativ-amtliche Rolle der Pflegenden gegenüber den Angehörigen. Pflegende sollen offizielle und zudem noch ständig wechselnde Anordnungen gegenüber den An-und Zugehörigen kommunizieren und umsetzen. Ebenfalls ist in den Aussagen ersichtlich, dass Pflegende sich administrativen Entscheidungen ausgeliefert sehen, die ihrer professionell situativen Einschätzung entgegenstehen. Pflegende beschreiben einen "Konflikt zwischen eigener Gesundheit und deren der Pflegebedürftigen" (LC2). Sie erleben ein Dilemma zwischen persönlicher Sicherheit und beruflicher Integrität sowie beruflicher und persönlicher Verantwortung. Dies zeigt sich durch "Ständige Angst um Patientensicherheit, aber auch um die eigene Sicherheit und die der Familie" (JC25 Das Gefühl, dass Pflegebedürftige nicht gerecht behandelt werden, in Kombination mit schlechter Versorgung wie beispielsweise "Bewohner zahlen immer mehr als 4600 monatlich bei uns. Teilweise am Morgen nur 5 bis 10 min Zeit" (AD51) führt zu Zweifeln an der eigenen pflegerischen Versorgungsleistung. "Aufgrund meiner Erlebnisse seit Beginn der Pandemie glaube ich, dass viele unserer Bewohner an der mangelnden Pflege, der mangelnden Zeit, der Isolation und somit dem schwindenden Lebenswillen verstorben sind!" (AC62) oder "Ich zweifle langsam an meiner Arbeit; das ist nicht das Pflegeverständnis, was ich mir vorstelle. Und ich zweifle an mir selbst. Was ich alles tagtäglich tue, was nicht, was ich nicht schaffe ... und jede Woche neue Maßnahmen, noch weniger Zeit am Bewohner" (BD47). Aus Bedenken und Zweifeln, wegen der als unzureichend erlebten Versorgung der Pflegebedürftigen, resultieren ein schlechtes Gewissen sowie eigene Schuldzuweisungen. "Ich gehe immer häufiger mit einem schlechten Gewissen nach Hause und mache mir Gedanken, was ich hätte anders machen sollen" (EC6). Zudem haben Pflegende in der Pandemiesituation das Gefühl "für alle verantwortlich zu sein" (JC158). Die anhaltende moralisch belastende Situation während der Pandemie geht mit Zweifel, Wut, Trauer, Schmerz, Müdigkeit, Frustration, Schlafstörungen und einem Gefühl von Allein-und Unverstandensein einher, wie dem nachfolgenden Zitat zu entnehmen ist: "Ich bin sehr aufgebracht, verzweifelt, wütend, traurig, ausgebrannt Die Aussagen der Pflegenden aus der stationären Altenpflege zeigen ein sehr kohärentes Bild der Pflege in Altenpflegeeinrichtungen während der Pandemie. Gleichwohl ist zu sagen, dass die hier berichtete Subgruppenanalyse ohne soziodemografische Angaben der Teilnehmenden ausgewertet wurde. Dies liegt in der Vorgehensweise der COVID-19-Pflegestudie begründet, die einen niedrigschwelligen Zugang zu den Teilnehmenden ermöglichen soll. Infolgedessen fehlt die Kontextualisierung der Daten und der Datenge-winnung. Zudem können aufgrund der einseitigen Kommunikationsstruktur dieses qualitativen Surveys keine Rückfragen an die Teilnehmenden gerichtet werden, die für ein tiefes Verständnis von Phänomenen notwendig sind. Die Analyse erfolgt durch die Narrative, wobei die schriftlichen Textproduktionen der Studienteilnehmenden durch die Leitfragen mitkonstruiert sein könnten. Die analysierten Kategorien "Dass wir keine Zeit haben, um ordentlich pflegen zu können", "Vereinsamung" -"Das Personal leidet, die Bewohner so zu sehen", "Konflikte mit Angehörigen und Bewohnern [...] Andere Berufsgruppen kollidieren mit uns", "Ständige Angst um Patientensicherheit, aber auch um die eigene Sicherheit" und "Trauer, Stress und Wut" offenbaren differenziert Kriterien, die zum Entstehen von Moral distress bei den Altenpflegenden in der Pandemiesituation führen. Die Schilderungen der Studienteilnehmenden enthüllen, dass eben nicht die eigentliche Arbeit, also die Pflege und Unterstützung von älteren pflegebedürftigen und vulnerablen Menschen in ihrem Lebensalltag, eine Belastung für die Pflegenden darstellt. Im Gegenteil, diese pflegerische Arbeit ist ein Motivationsfaktor, den die Pflegenden mit einer hohen Sinnhaftigkeit ihres Berufes bewerten. Sie beurteilen ihr fachliches Können und ihre Entscheidungskompetenzen, die eng am aktuellen situativen Pandemiegeschehen und den von ihnen zu versorgenden Pflegebedürftigen ausgerichtet sind, als Professionalität. Moral distress entsteht nach den Aussagen der Pflegenden, wenn sie entgegen ihren professionellen Werten und ihrem Können arbeiten müssen. Die in dem Kapitel Hintergrund benannte Begriffsbestimmung von Moral distress kann auch auf der Grundlage der Ergebnisse dieser vorliegenden Studie spezifischer gefasst werden. Nicht nur das Wissen, um das berufsethische und professionellfachlich notwendige Handeln und die Verunmöglichung der Anwendung dieses Wissens und der Kompetenzen durch institutionelle und strukturelle Bedingungen (Epstein und Hamric 2009 , Kleinknecht-Dolf et al. 2015 Spirig et al. 2014 (Miljeteig et al. 2021) , zu gestalten und pflegerisch fachliche Entscheidungen bei den Pflegenden zu belassen, die die Pflege durchführen. Beispielsweise führt die Übernahme von pflegefremden Aufgaben, wie die Besuchertestung und -dokumentation und die anschließende Desinfektion zu zeitlich notwendigen Rationierungen in der eigentli-chen Pflege, die die Versorgungsqualität erniedrigen und die Pflegende belasten. Hier sollten Assistenz-und/oder Ehrenamtsmodelle entwickelt werden. Auch die Entscheidungen zur Reduktion oder Aufrechterhaltung von Besucher*innenkontakten sollten situativ mit den Pflegenden getroffen werden, die die betreffenden Bewohner*innen versorgen und die die Lebenswelt und damit die Hoffnungen, Ängste und Pflegebedarfe der Pflegebedürftigen einschätzen können. Versorgungs-und Betreuungsrichtlinien sollten unter Bezugnahme auf die, von den Pflegenden erstellte, Pflegeplanung mit den Pflegenden partizipativ entwickelt werden. Des Weiteren wird eine transparente und kontinuierliche Kommunikation zwischen Pflegenden und Führungskräften als eine zentrale Strategie verstanden, um das Auftreten von Moral distress zu minimieren oder überhaupt erst bewältigen zu können (Villa et al. 2021) . Ethische Fallbesprechungen und Supervision können dazu beitragen, dass sowohl die Versorgungsqualität als auch die Belastungssituation für die Pflegenden so verbessert werden, dass das Erleben von Moral distress verringert werden kann. Dazu benötigen Pflegende gleichwohl autonome Entscheidungskompetenzen und hohe fachliche Kompetenzen, was eine qualitativ hochwertige Ausbildung und eine beträchtliche Fachkraftquote bedeutet. Funding Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL. Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. 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COVID-19 Pflege Studie -Erfahrungen von Pflegenden während der Pandemie -erste Teilergebnisse dass psychisch Erkrankte nun auf der Strecke bleiben"-Erfahrungen von Pflegenden während der COVID-19 Pandemie als Fundament für ein angepasstes Praxiskonzep Wahrnehmungen von Pflegenden im Bereich der Intensivpflege während der COVID-19-Pandemie -ein qualitativer Survey BIVA (2020) Besuchseinschränkungen in Alten-und Pflegeheimen wegen Corona Moral distress in the midst of the COVID-19 pandemic Nurse moral distress and ethical work environment Moral distress, moral residue, and the crescendo effect COVID-19-Schutzmaßnahmen in der stationären Altenpflege: Ein Mapping Review pflegewissenschaftlicher Publikationen Competing paradigms in qualitative research A health system-wide moral distress consultation service: development and evaluation Moral distress: the state of the science The logic of qualitative survey research and its position in the field of social research methods Facetten von "moral distress" im Pflegeheim: Eine qualitative Studie mit examinierten Pflegekräften Moral distress in nurses at an acute care hospital in Switzerland: results of a pilot study Moral distress and intention to leave the profession: lithuanian nurses in municipal hospitals Ferrara P (2020) Moral distress in correctional nurses: a national survey Qualitative Inhaltsanalyse: Grundlagen und Techniken, 12 Priority-setting dilemmas, moral distress and support experienced by nurses and physicians in the early phase of the COVID-19 pandemic in Norway What is 'moral distress'? A narrative synthesis of the literature The lived experiences of clinical nurse managers regarding moral distress How professional nurses working in hospital environments experience moral distress: a systematic review Defining and addressing moral distress: tools for critical care nursing leaders Cultivating moral resilience Monitoring the impact of the DRG payment system on nursing service context factors in Swiss acute care hospitals: study protocol Moral distress in community and hospital settings for the care of elderly people. A grounded theory qualitative study Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress It's a burden you carry": describing moral distress in emergency nursing