key: cord-0966774-ckdh14ry authors: Estevez-Cerda, S C; Saldaña-Rodríguez, J A; Alam-Gidi, A G; Riojas-Garza, A; Rodarte-Shade, M; Velazco-de la Garza, J; Leyva-Alvizo, A; Gonzalez-Ruvalcaba, R; Martinez-Resendez, M F; de Elguea-Lizarraga, J I Ortiz title: Complicaciones intestinales graves en pacientes SARS-CoV-2 recibiendo manejo protocolizado date: 2021-07-02 journal: Rev Gastroenterol Mex DOI: 10.1016/j.rgmx.2021.03.002 sha: aa459b075ef8b975db1ff5511377edadd29c8c8f doc_id: 966774 cord_uid: ckdh14ry Introduction and aims: A case series of ten patients that received protocolized care for SARS-CoV-2 infection and developed severe gastrointestinal complications, is presented. The aim of our study was to contribute to the ongoing discussion regarding gastrointestinal complications related to SARS-CoV-2 infection. After reviewing the current literature, ours appears to be the first detailed case series on the topic. Materials and methods: A retrospective filtered search of all patients admitted to our hospital for SARS-CoV-2 infection, who developed severe gastrointestinal complications, was performed. All relevant data on hospital patient management, before and after surgery, were collected from the medical records. Results: Of the 905 patients admitted to our hospital due to SARS-CoV-2 infection, as of August 26, 2020, ten of them developed severe gastrointestinal complications. Seven of those patients were men. There were four cases of perforation of the proximal jejunum, three cases of perforations of the ascending colon, one case of concomitant perforation of the sigmoid colon and terminal ileum, one case of massive intestinal necrosis, and one preoperative death. Three right colectomies, four intestinal resections, one Hartmann’s procedure with bowel resection, and one primary repair of the small bowel were performed. The mortality rate of the patients analyzed was 50%. Conclusion: Spontaneous bowel perforations and acute mesenteric ischemia are emerging as severe, life-threatening complications in hospitalized SARS-CoV-2 patients. More evidence is needed to identify risk factors, establish preventive measures, and analyze possible adverse effects of the current treatment protocols. J o u r n a l P r e -p r o o f Hasta el 26 de agosto del 2020, el SARS-CoV-2 ha afectado 24.3 millones de pacientes a nivel mundial, con 829,663 defunciones reportadas de acuerdo a reportes de la Organización Mundial de la Salud. El número sigue creciendo en varios países y los mecanismos patológicos exactos de este nuevo virus y sus implicaciones sistémicas permanecen desconocidos, a pesar de la abundancia de investigación publicada desde el comienzo de la pandemia global. Como se ha reportado extensamente, en hasta 50% de los casos de infección por SARS-CoV-2, se pueden desarrollar síntomas gastrointestinales, 1 en ocasiones incluso antes de los síntomas respiratorios. El virus ha sido identificado en muestras fecales, y el mecanismo confirmado de entrada a las células gastrointestinales es el receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA-2). 2 Xiao et al. reportaron expresión abundante del receptor ECA-2 en células glandulares de epitelio gástrico, duodenal y rectal, por inmunofluorescencia. 3 La infección por SARS-CoV-2 también ha demostrado causar coagulopatías, y se ha demostrado hipercoagulabilidad en los enfermos críticos por medio de tromboelastografía. 4 La trombosis secundaria a dicho estado de hipercoagulabilidad puede llevar a embolia pulmonar e isquemia intestinal, razón por la cual se está utilizando anticoagulación parenteral en el tratamiento de la enfermedad. En México, a la fecha del 26 de agosto del 2020, se han reportado 573,888 casos confirmados de SARS-CoV-2, con 62,076 defunciones, y no se observan indicios de aplanamiento de la curva. El Hospital San José Tec de Monterrey es un hospital de especialidades avanzadas en Monterrey, una de las ciudades más grandes del país. El hospital ha sido designado como exclusivo para COVID, y desde mayo del 2020 se ha recibido y tratado a pacientes en sus 150 camas. De acuerdo con nuestra investigación, se han publicado pocos reportes respecto a isquemia intestinal o perforación en pacientes con infección por SARS-CoV-2. [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] El objetivo de nuestro estudio fue presentar una serie de casos completa sobre el tema, con tantos detalles pre y post operatorios como fuera posible. J o u r n a l P r e -p r o o f Realizamos una búsqueda retrospectiva filtrada de todos los pacientes hospitalizados en el Hospital San José Tec de Monterrey desde que se estableció en mayo del 2020 como un centro de referencia para SARS-CoV-2, con los siguientes criterios de inclusión: 1) prueba PCR positiva por SARS-CoV-2, 2) pacientes hospitalizados bajo manejo protocolizado por neumonía COVID, y 3) el desarrollo de perforación intestinal espontánea o isquemia mesentérica aguda. Obtuvimos las características demográficas, al igual que toda la información relevante preoperatoria, posoperatoria, quirúrgica y sobre admisión. Los datos relevantes sobre la admisión incluyeron la carga viral SARS-CoV-2 y marcadores séricos. La información relevante preoperatoria anterior al inicio de síntomas incluyó el intervalo de tiempo desde admisión, el intervalo de tiempo desde la primera dosis inmunomoduladora, la modalidad de oxígeno suplementario requerida, admisión a la unidad de cuidado intensivo (UCI), e inestabilidad hemodinámica. La información perioperatoria relevante incluyó hallazgos por imagen, procedimiento quirúrgico realizado, hallazgos quirúrgicos, y la presencia o ausencia de necrosis o perforación. Los datos posoperatorios relevantes incluyeron la tasa de mortalidad por todas las causas y el reporte patológico. Las características de línea base fueron reportadas como frecuencias y porcentajes. Debido a los valores atípicos en los resultados de los marcadores proinflamatorios, se utilizaron mediana y rango. Para parámetros con distribución normal se utilizó la media aritmética. Los datos fueron presentados de manera descriptiva, con medidas de tendencia central calculadas para expresar las características de línea base. No se realizó análisis estadístico. Todos los pacientes incluidos en el presente estudio firmaron el consentimiento informado, aceptando el manejo estandarizado hospitalario por infección por SARS-CoV-2, al igual que un consentimiento informado respecto a la utilización de sus archivos clínicos personales para propósitos de investigación. El estudio cumple con los estándares actuales bioéticos y fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución. El presente análisis y los consentimientos informados firmados no constituyeron un protocolo de tratamiento experimental, sino un J o u r n a l P r e -p r o o f tratamiento empírico basado en datos sobre el tema emergentes de manera continua. No se incluyeron datos o imágenes que permitan la identificación de los pacientes. Todos los pacientes hospitalizados en nuestro centro durante el periodo del estudio cursaban con neumonía por SARS-CoV-2. De los 905 expedientes clínicos analizados, 10 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, con una incidencia de 1.1%. Todos los pacientes hospitalizados recibieron el mismo manejo estandarizado, el cual incluyó medidas de apoyo y terapia de oxígeno, desde cánula nasal hasta ventilación mecánica, conforme a necesidad, además del siguiente tratamiento estandarizado: 40 mg de metilprednisolona diarios o 6 mg de dexametasona diarios, 250 mg de azitromicina diarios, 600 mg de ceftarolina diarios, 200/50 mg de lopinvir/ritonavir dos veces al día, 400 mg de ribavirina dos veces al día, 40-60 mg de enoxaparina diarios. Los inmunomoduladores fueron utilizados de la siguiente manera: todos los pacientes comenzaron con 4 mg de baricitinib diarios, y si en cualquier momento un paciente tenía niveles de ferritina > 1,000 ng/ml e IL-6 > 80 pg/ml, se administraron dos dosis de 8 mg/kg de tocilizumab con espacio de 12 h y se suspendió el baricitinib. La razón para el uso de cada uno de estos medicamentos estuvo basada en datos emergentes continuos disponibles conforme el avance de la pandemia. Específicamente, los esteroides han sido el tratamiento principal a nivel mundial; los antibióticos fueron usados para prevenir o tratar infecciones bacterianas adicionales; los antivirales e inmunomoduladores fueron usados dado que fueron tratamientos emergentes y prometedores durante el segundo cuarto del 2020; la heparina de bajo peso molecular fue utilizada como tromboprofilaxis. El remdesivir y la ivermectina no fueron utilizados. Las recomendaciones sobre el tratamiento médico por infección SARS-CoV-2 han estado cambiando continuamente, y los protocolos de tratamiento alrededor del mundo deben apegarse a las recomendaciones emergentes o establecer su propio protocolo experimental. El primer abordaje ha sido la norma en nuestra institución, el cual constituye un tratamiento empírico basado en datos actuales y emergentes de todo el mundo. Se incluyó a 10 pacientes, de los cuales 7 eran hombres (70%), con una edad promedio de 61.6 años y un IMC de 29.2 kg/m2. Tres pacientes (30%) tenían diabetes mellitus, cuatro pacientes tenían hipertensión arterial (40%) y tres pacientes eran fumadores (30%). La tabla 1 muestra las características basales de la población. De los 10 pacientes estudiados, nueve (90%) estaban en la UCI al inicio de los síntomas, de los cuales 8 estaban con ventilación mecánica invasiva. Cinco de esos 9 pacientes críticos estaban hemodinámicamente inestables, recibiendo vasopresores. La tabla 2 muestra la carga viral y biomarcadores al momento de la admisión. 2B ) y anastomosis primaria de extremo a extremo. El análisis patológico del primer paciente reportó trombosis mesentérica de intestino delgado, y el otro análisis solamente reportó divertículos perforados con inflamación local. El primer paciente fue dado de alta y el segundo paciente murió 12 días después de la cirugía. El tercer paciente (H, 67) presentó perforación yeyunal de 2 mm a 10 cm de la unión duodenoyeyunal. La lesión fue manejada con reparación primaria y derivación gastroyeyunal y no se estudió ningún espécimen quirúrgico. El paciente murió 48 h después de la cirugía. El último paciente (H, 73), desarrolló una fístula enterocutánea, conectando un sitio de yeyunostomía previa con la piel abdominal, durante la hospitalización por SARS-CoV-2 bajo nuestro protocolo de tratamiento. Se le realizó resección intestinal y anastomosis primaria de extremo a extremo. El análisis patológico no reportó trombosis mesentérica y el paciente fue dado de alta después de una recuperación exitosa. Un paciente (H, 55) presentó necrosis intestinal, afectando los 250 cm más distales del intestino delgado, lo cual requirió la resección de la porción afectada ( fig. 2C ), por medio de la creación de yeyunostomía terminal. Debido a la incertidumbre respecto a la viabilidad de su colon ascendente, se utilizó un aparato de presión negativa intraperitoneal (ABThera®, KCI, San Antonio, TX, USA), con planeación de cirugía de intervalo. El paciente fue reintervenido 48 h después, encontrando colon ascendente viable, se retiró el sistema ABThera y su pared abdominal fue cerrada. El análisis patológico reportó necrosis y trombosis e isquemia mesentérica. El paciente murió 28 días después de cirugía. Un paciente, (M, 60) presentó perforación de colon sigmoide y perforación de íleon terminal, lo cual fue manejado con el procedimiento de Hartman y resección de intestino delgado concomitante, con anastomosis primaria de extremo a extremo. El análisis patológico reportó colon perforado, sin signos de trombosis y el paciente fue dado de alta tras recuperación. El intervalo de tiempo promedio entre ingreso e inicio de síntomas abdominales fue 10.6 días (rango de 7-16). La mortalidad general de pacientes internados debido a infección SARS-CoV-2 en nuestro hospital es de 10.05%. En nuestro grupo de estudio, cinco pacientes sobrevivieron, resultando en una tasa de mortalidad de 50% y un riesgo relativo de muerte de 4.97, en comparación con el resto de la población SARS-CoV-2 en nuestro hospital. Los detalles completos de cada uno de nuestros pacientes están en la tabla 3. indirectamente el sistema gastrointestinal por medio de respuesta inflamatoria. Además, dado que el intestino es un órgano grande del sistema inmunológico, puede alterar el llamado "eje intestino-pulmón" al causar cambios en la composición y función de la microbiota intestinal. Simultáneamente, un trastorno de coagulación es inducido por inflamación sistémica, y la hipoxia y la inmovilización también podrían participar. Se han reportado niveles elevados del factor de von Willebrand, el cual se produce en respuesta al daño de endotelio vascular, el cual expresa receptores ECA-2. 19 Ambos mecanismos podrían contribuir a la trombosis mesentérica, lo cual puede llevar a isquemia intestinal. Finalmente, la isquemia mesentérica simplemente podría ser consecuencia de choque hemodinámico debido a neumonía por SARS-CoV-2. [20] [21] La isquemia mesentérica aguda secundaria a trombosis puede ser explicada por el estado de hipercoagulación ya atribuido a la infección por SARS-CoV-2, como se explicó previamente. Sin embargo, las perforaciones espontáneas, como las descritas en nuestros pacientes, plantean la pregunta de si el mecanismo es simplemente Las limitaciones de la presente serie de casos incluyen su naturaleza retrospectiva y la falta de grupo control, lo cual sirvió de motivación para un estudio de caso-control que se realiza actualmente. Una limitación importante del diseño del nuevo estudio caso-control será la imposibilidad de analizar el uso de medicamentos inmunosupresores y corticoesteroides como un factor de riesgo, dado que todos nuestros pacientes los reciben, por lo que tanto casos como controles tendrán la misma exposición. Sin embargo, será interesante comparar dichos pacientes con el resto de la población que no desarrolló complicaciones intestinales, comparando sus cargas virales y otros marcadores de gravedad de la enfermedad. La inclusión en el presente estudio del paciente J o u r n a l P r e -p r o o f con una fístula enterocutánea fue discutida plenamente entre los autores y decidimos no excluirla por dos razones. Primero, el paciente cumplía con todos los criterios de inclusión. Segundo, independientemente de la yeyunostomía previa, la cual fue cerrada con éxito 14 años antes, y considerando la recuperación sin incidentes del paciente desde entonces, creemos que es poco probable que la reapertura del sitio de la yeyunostomía habría ocurrido si el paciente no hubiera sido hospitalizado por neumonía SARS-CoV-2. Además, todas las fístulas enterocutáneas ocurren en el contexto de perforación intestinal o pérdida de integridad de la pared intestinal, lo cual es la razón por la que dicho paciente es mencionado en la sección de perforación de intestino delgado. Dado que no se puede esperar una correlación o asociación de una serie de casos pequeña, no se pudieron sacar conclusiones definitivas. Sin embargo, los autores del presente artículo recomiendan el uso de anticoagulación profiláctica en cualquier régimen de tratamiento por infección SARS-CoV-2, al igual que la constante evaluación de pacientes hospitalizados por el desarrollo de síntomas abdominales. También se deben realizar estudios sobre el perfil de seguridad de medicamentos utilizados actualmente para tratar SARS-CoV-2, ya que medicamentos de base inmunológica como el tocilizumab y el baricitinib han sido asociados con un riesgo de perforación intestinal espontánea. 6, [22] [23] [24] El uso de corticoesteroides y su relación con perforación gastrointestinal ha sido discutida desde 1980, 25-26 y un estudio de cohorte más reciente de 2017 encontró que el uso de corticoesteroides incrementaba en gran medida la mortalidad (es decir, duplicaba), en el contexto de perforación intestinal. 27 Conforme la pandemia actual avance y se presenten más casos con complicaciones gastrointestinales, habrá mayor disponibilidad de estudios que puedan esclarecer el mecanismo de dicho fenómeno, determinar los factores de riesgo involucrados y establecer medidas preventivas. Por tal motivo, instamos a todos los autores contribuyentes a la discusión sobre este tema que proporciones detalles completos de la admisión hospitalaria y el periodo perioperatorio, describiendo el protocolo de tratamiento completo para pacientes con infección SARS-CoV-2. Todos los autores declaran no tener conflictos de intereses. J o u r n a l P r e -p r o o f Espécimen quirúrgico de resección de yeyuno que muestra perforación total. B) Intestino delgado reseccionado, mismo paciente, mostrando perforación total y hematoma en el mesenterio. C) Intestino delgado reseccionado; se pueden observar áreas irregulares de necrosis. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China COVID-19: gastrointestinal symptoms and potential sources of SARS-CoV-2 transmission Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2 Hypercoagulability of COVID-19 patients in Intensive Care Unit. A Report of Thromboelastography Findings and other Parameters of Hemostasis Intestinal ischemia in the COVID-19 era Perforación intestinal en paciente COVID-19 en tratamiento con tocilizumab y corticoides. A propósito de un caso Bowel perforation in a Covid-19 patient: Case report Systemic arterial thrombosis and acute mesenteric ischemia in a patient with COVID-19. Intensive Care Medicine Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and ischemic colitis: An underrecognized complication Perforated acute abdomen in a patient with COVID-19: an atypical manifestation of the disease Bowel ischemia in a suspected coronavirus disease (COVID-19) patient Gastrointestinal Perforation in a COVID-19 Patient. Infectious Diseases in Clinical Practice Acute intestinal ischemia in a patient with COVID-19 Poor outcome of intestinal ischemic manifestations of COVID 19 Emergency Surgery in Suspected COVID-19 Patients With Acute Abdomen Small bowel ischemia and SARS-CoV-2 infection: An underdiagnosed distinct clinical entity Gastrointestinal Complications in Critically Ill Patients With COVID 19. Annals of Surgery Abdominal Imaging Findings in COVID-19: Preliminary Observations. Radiology. 2020 Severe COVID-19 infection associated with endothelial activation Acute Mesenteric Ischemia in Severe Coronavirus-19 (COVID-19): Possible Mechanisms and Diagnostic Pathway Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Growing evidence of the safety of JAK inhibitors in patients with rheumatoid arthritis Safety Profile of Baricitinib in Patients with Active Rheumatoid Arthritis with over 2 Years Median Time in Treatment