key: cord-0979484-eythalwx authors: Jacob, Marcos H. F.; Leal, Tatiana C.A.T.; Soares, Paulo Rogério; Soeiro, Alexandre de Matos title: Trombose de Prótese Mecânica Aórtica em Mulher de 65 Anos com Infecção pelo SARS-CoV-2 date: 2020-12-01 journal: Arquivos brasileiros de cardiologia DOI: 10.36660/abc.20200754 sha: 72c1923dc7d94e8a3a78dd34ccff5dbc0b2feeb7 doc_id: 979484 cord_uid: eythalwx nan Paciente feminina de 65 anos internada inicialmente devido a um episódio de melena, sendo suspensa a anticoagulação e realizada endoscopia digestiva alta que não detectou sangramentos. Tinha antecedentes de pós-operatório tardio em 2005 de prótese mecânica aórtica e cirurgia de Bentall -de Bono devido a dissecção de aorta Stanford A. Era ex-tabagista, com obesidade e fibrilação atrial crônica em uso regular de varfarina. No dia seguinte, apresentou infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior, sendo submetida à angioplastia com stent farmacológico de descendente anterior e recebendo aspirina, clopidogrel 75 mg ao dia e anticoagulação com enoxaparina 100 mg 12/12 h. Na ocasião, realizou ecocardiograma transtorácico que demonstrou disfunção ventricular leve (FEVE: 50%) e folhetos de prótese aórtica com mobilidade preservada; o gradiente sistólico ventrículo esquerdo-aorta máximo era de 58 mmHg e o médio era de 33 mmHg. Dois dias após, iniciou quadro de anosmia, cefaléia, pico subfebril e hipoxemia, sendo confirmado diagnóstico de SARS-CoV-2 por PCR em swab de orofaringe. Passados sete dias, ainda em uso de enoxaparina plena, a paciente iniciou quadro de dor torácica atípica associado à dispneia. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, dispneica, acianótica, pulsos presentes e cheios nos 4 membros, Glasgow de 15, pressão arterial de 120 x 86 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, oximetria periférica de 97% em uso de cateter nasal de oxigênio a 3 L/min e tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos. Ictus cordis na linha hemiclavicular esquerda, a nível do 5º espaço intercostal. Bulhas cardíacas normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo de moderada intensidade com click metálico em foco aórtico presente. Fígado não palpável e estertores crepitantes discretos e esparsos em campos pulmonares bilateralmente. Eletrocardiograma: Taquicardia sinusal com supradesnível de ST em parede anterior. Diagnóstico clínico: Trombose aguda de prótese mecânica aórtica em paciente com infecção pelo Sars-CoV-2 e infarto agudo do miocárdio recente. A paciente em questão havia sido submetida a intervenção coronariana recente de descendente anterior devido a infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST, sendo aventada a hipótese inicial de trombose aguda de stent, portanto a paciente foi prontamente submetida a novo cateterismo. Devido à redução da mobilidade da prótese identificada no exame, à ausência de novas lesões coronarianas, associadas com os achados clínicos de sopro de estenose aórtica e ecocardiográficos de aumento do gradiente sistólico médio na valva aórtica, suspeitou-se de trombose aguda de prótese valvar. Devido a um episódio de sangramento recente, a trombólise química foi contraindicada, sendo procedida à cirurgia. No intraoperatório, foi evidenciada prótese mecânica de aspecto anatômico normal, porém com um dos folhetos fixo por trombo ao redor, confirmando o diagnóstico. Foi realizada trombectomia mecânica e limpeza de ambos os folhetos, com normalização da mobilidade. Próteses Valvulares Cardíacas; Trombose; COVID-19; SARS-CoV-2; Fibrilação Atrial; Diagnóstico por Imagem; Infarto do Miocárdio. Manteve-se estável imediatamente após a cirurgia, porém evoluiu em insuficiência respiratória pelo SARS-CoV-2, progrediu com hipoxemia grave e choque séptico refratário, evoluindo a óbito. A infecção pelo SARS-CoV-2 gera alterações hemostáticas como alargamento do INR, plaquetopenia e aumento de produtos de degradação da fibrina que estão relacionados a trombogênese.¹ Essas alterações podem ser decorrentes de um efeito específico do vírus ou consequência da cascata inflamatória de citocinas que precipita o aparecimento de síndrome da resposta inflamatória sistêmica,² como observado em outras doenças virais. Estudos de necrópsia demonstraram presença de microtrombos em alvéolos pulmonares, diferenciando a infecção pelo SARS-CoV-2 de outras infecções virais.³ Dentre as manifestações clínicas da trombogênese relacionada à infecção pelo SARS-CoV-2 podemos destacar a síndrome coronariana aguda, coagulação intravascular disseminada, acidente vascular encefálico, tromboembolismo venoso ou arterial sendo a trombose aguda de prótese valvar ainda não descrita. 4 A taxa de incidência anual de trombose de prótese valvar varia de 0,1% a 5,7% sendo mais comum em próteses mecânicas, no período pós-operatório precoce, em posições mitral e tricúspide e em casos de anticoagulação subterapêutica. 5 Nesse caso, a hipercoagulabilidade representada pela infecção pelo SARS-CoV-2 em conjunto com as alterações hemodinâmicas causadas pelo infarto agudo do miocárdio recente, que gera um miocárdio atordoado e consequente redução da diluição e washout dos fatores ativadores da coagulação periprótese, contribuíram para o mecanismo trombótico. Mesmo em uso de anticoagulação plena subcutânea, a paciente apresentou trombose da prótese valvar provavelmente relacionada à infecção viral, demonstrando mais uma das formas variadas de manifestações pró-coagulantes do SARS-CoV-2. 5 Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jacob MHF, Leal TCAT, Soares PR, Soeiro AM; Análise e interpretação dos dados: Jacob MHF. Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação. Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia Inflammation and Thrombosis: The Clot Thickens Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19 COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up Prosthetic Heart Valve Thrombosis