key: cord-0996307-hntut82m authors: Stengel, Sandra; Roth, Catharina; Breckner, Amanda; Peters-Klimm, Frank; Schwill, Simon; Möllinger, Sophia; Buhlinger-Göpfarth, Nicola; Szecsenyi, Joachim; Wensing, Michel title: Primärärztliche Strategien und Zusammenarbeit während der ersten Phase der COVID-19-Pandemie in Baden-Württemberg, Deutschland date: 2021-03-19 journal: Gesundheitswesen DOI: 10.1055/a-1397-7527 sha: bb372f9f32e84ac500042e11ac10342be1556ce8 doc_id: 996307 cord_uid: hntut82m Objectives The aim of this study was to give an early snapshot of primary care strategies that were implemented to cope with the early period of the COVID-19 pandemic in Baden-Wuerttemberg (Germany). Methods In June 2020, all 271 outpatient SARS-CoV-2 contact points, established by the National Association of Statutory Health Insurance Physicians (16 centers for testing, 204 specialized family practices, 51 Outpatients Corona Centers), and a randomly generated sample of 400 primary care practices of Baden-Wuerttemberg were invited to take part in a paper-based questionnaire. The data were gathered anonymously and analysed descriptively. Results Out of those invited, n=63 (15.8%) primary care practices and n=92 (33.9%) SARS-CoV-2 contact points participated; 78.7% of the primary care practices cooperated with SARS-CoV-2 contact points (n=48). In all, 92.1% had implemented a compulsory registration by phone for patients with (suspected) COVID-19 (n=58) and 81% offered consultation exclusively by phone or video in case of a mild courses (n=51). The new outpatient SARS-CoV-2 contact points were established in collaboration with several stakeholders, mainly led by primary care physicians (n=76, 82.6%) and almost 50% of these were established in March 2020 (n=42, 48.3%). The most commonly reported method of registration was regulated mainly by primary care practices (n=88, 95.7%) and public health departments (n=74, 80.4%). In 92.4% (n=85) of cases, it was possible to register by phone. The consultation response was most commonly given in the form of oral information to the patient (n=65, 77.4%). Less then 50% of the SARS-CoV-2 contact points used standardized sheets for registration, documentation and consultation. The assessment of future primary care structures for (suspected) COVID-19 patients were heterogeneous. Conclusions Effort, improvisation and collaboration were required for a successful and rapid implementation of measures for primary care during the initial period of the COVID-19 pandemic. Impulses for ongoing development of primary care strategies during a pandemic can be derived out of these results. Der erste SARS-CoV-2-Nachweis erfolgte in Deutschland am 27. Januar 2020 in Bayern [1] . Aktuell sind 2 205 171 SARS-CoV-2-Infektionen mit 56 546 Todesfällen in Deutschland und 291 818 SARS-CoV-2-Infektionen mit 7013 Todesfällen in Baden-Württemberg beschrieben (Stand 30.01.2021) [2] . An der Bewältigung der COVID-19-Pandemie sind im deutschen Gesundheitswesen maßgeblich der öffentliche Gesundheitsdienst, der stationäre und ambulante Sektor neben weiteren Akteuren beteiligt [3] . In Deutschland soll dabei laut Pandemieplänen zur Sicherstellung der notwendigen stationären Behandlungsressourcen für schwer erkrankte Fälle die Patientenversorgung möglichst ambulant erfolgen und stationär versorgte PatientInnen frühzeitig entlassen werden [3] [4] [5] . Die ambulante Versorgung obliegt im Rahmen des Sicherstellungsauftrags nach § 72 SGB V den Kassenärztlichen Vereinigungen [6] . Konkrete Handlungsanweisungen für den ambulanten Sektor sind auf Empfehlungen für das Risikomanagement in Arztpraxen im Falle einer Influenzapandemie beschränkt [7] . Am 12.03.2020 wurden vom Robert-Koch-Institut erstmalig Maßnahmen zur getrennten Versorgung von (vermuteten) COVID-19-und Nicht-CO-VID-19-PatientInnen im ambulanten und prästationären Bereich veröffentlicht [8] . Hier werden verschiedene Testmöglichkeiten, COVID-Ambulanzen und Empfehlungen mit räumlicher und zeitlicher Trennung für Praxen aufgezählt. Laut Kassenärztlicher Bundesvereinigung wurde in Deutschland der überwiegende Anteil der COVID-19-PatientInnen bislang ambulant versorgt [9] . Weltweit ist das komplexe Einwirken der CO-VID-19-Pandemie auf den primärärztlichen Bereich beschrieben [10] . In der ersten Phase der COVID-19-Pandemie kam es in Deutschland in der sehr dynamischen Ausbreitungssituation zur Notwendigkeit der ad-hoc-Implementierung der o.g. (teils erst nachfolgend) empfohlenen Maßnahmen. Neben Umstrukturierungen in der hausärztlichen Versorgung kam es dabei in Baden-Württemberg zum Aufbau neuer ambulanter Versorgungsformen unter Trägerschaft der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württem-berg (KVBW), im Folgenden als Corona-Anlaufstellen bezeichnet: Abstrichstellen, Corona-Schwerpunktpraxen und Zentrale Fieberambulanzen [11] . In Abstrichstellen besteht die Möglichkeit einer Testung auf SARS-CoV-2. Corona-Schwerpunktpraxen (Betriebsstättennummer und Organisation durch eine bestehende Hausarztpraxis) und zentrale Fieberambulanzen (eigene Betriebsstättennummer) bieten die Möglichkeit von Diagnostik und Untersuchung bei PatientInnen mit Symptomen von COVID-19. Das Ziel der Arbeit war deskriptiv in einer frühzeitigen Momentaufnahme zu erfassen, welche ambulanten Strategien im primärärztlichen Setting zur Bewältigung der frühen Phase der COVID-19-Pandemie in Baden-Württemberg eingeleitet wurden, wie diese umgesetzt wurden und wie die Zusammenarbeit an der Schnittstelle der Corona-Anlaufstellen gestaltet war. Studiendesign und -setting Die deskriptive Beobachtungsstudie wurde in der Frühphase der COVID-19-Pandemie geplant und nach Erhalt eines positiven Ethikvotums der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg (S-418/2020) sowie Registrierung im Deutschen Register für klinische Studien (DRKS00022224) durchgeführt. Der Bericht orientiert sich an den STROBE-Kriterien für Beobachtungsstudien [12] . Es erfolgte eine anonymisierte, schriftliche Befragung von leitendem Personal von Corona-Anlaufstellen und Hausarztpraxen mittels eines papierbasierten Fragebogens. Association of Statutory Health Insurance Physicians (16 centers for testing, 204 specialized family practices, 51 Outpatients Corona Centers) , and a randomly generated sample of 400 primary care practices of Baden-Wuerttemberg were invited to take part in a paper-based questionnaire. The data were gathered anonymously and analysed descriptively. Results Out of those invited, n = 63 (15.8 %) primary care practices and n = 92 (33.9 %) SARS-CoV-2 contact points participated; 78.7 % of the primary care practices cooperated with SARS-CoV-2 contact points (n = 48). In all, 92.1 % had implemented a compulsory registration by phone for patients with (suspected) COVID-19 (n = 58) and 81 % offered consultation exclusively by phone or video in case of a mild courses (n = 51). The new outpatient SARS-CoV-2 contact points were established in collabo-ration with several stakeholders, mainly led by primary care physicians (n = 76, 82.6 %) and almost 50 % of these were established in March 2020 (n = 42, 48.3 %). The most commonly reported method of registration was regulated mainly by primary care practices (n = 88, 95.7 %) and public health departments (n = 74, 80.4 %). In 92.4 % (n = 85) of cases, it was possible to register by phone. The consultation response was most commonly given in the form of oral information to the patient (n = 65, 77.4 %). Less then 50 % of the SARS-CoV-2 contact points used standardized sheets for registration, documentation and consultation. The assessment of future primary care structures for (suspected) COVID-19 pa tients were heterogeneous. Conclusions Effort, improvisation and collaboration were required for a successful and rapid implementation of measures for primary care during the initial period of the COVID-19 pandemic. Impulses for ongoing development of primary care strategies during a pandemic can be derived out of these results. eines Bias wurden alle Hausarztpraxen ausgeschlossen, die Corona-Schwerpunktpraxen waren. Hinsichtlich der Corona-Anlaufstellen erfolgte eine Vollerhebung. In der Gruppe der Hausarztpraxen wurde eine zufällige Stichprobe von n = 400 mittels Zufallszahlgenerator gezogen unter Berücksichtigung aller Land-und Stadtkreise analog ihrer Verteilung nach Einwohnerzahl. Am 15. Juni 2020 wurden alle LeiterInnen der 271 Corona-Anlaufstellen sowie die Stichprobe von n = 400 Hausarztpraxen aus Baden-Württemberg postalisch eingeladen an der schriftlichen Befragung teilzunehmen. Am 20. Juli 2020 wurde die Datenerhebung beendet. In der Gruppe der Hausarztpraxen wurden nach der Rücksendung Personen ausgeschlossen, die auch in einer Corona-Anlaufstelle tätig waren, um das Risiko eines Bias zu vermindern. Die Fragebögen für Corona-Anlaufstellen und Hausarztpraxen wurden in einem interdisziplinären Team auf Grundlage von 6 Orientierungsinterviews mit HausärztInnen entwickelt, die Pilotierung erfolgte in einem Testlauf mit HausärztInnen aus dem Studienteam. Die Fragebögen enthielten Fragen zu Soziodemografie, Struktur/ Organisation, Patientenkontakten/Kapazität, Anamnese/Diagnostik/Dokumentation/Versorgung/Rückmeldung/Schnittstellen, Einstellung/Haltung, Wissensquellen/Wissensstand, Maßnahmen zur Eindämmung der SARS-CoV-2-Pandemie, Inanspruchnahme, weitere Versorgung von PatientInnen mit (vermuteter) COVID-19-Erkrankung sowie die Option einer Freitexteingabe. Die Häufigkeiten der nominalen bzw. ordinalen Antwortoptionen zu ausgewählten Fragen wurden mittels der Statistiksoftware IBM SPSS Version 25.0 deskriptiv berechnet. Die Häufigkeiten wurden bezogen auf die Anzahl der verwertbaren Rückmeldungen. Bei den ordinalen Antwortoptionen "trifft ganz zu" -"trifft weitgehend zu" -"trifft teils zu, teils nicht zu" -"trifft weitgehend nicht zu"-"trifft überhaupt nicht zu" -"kann ich nicht beurteilen" wurden die erste und zweite Antwortoption als "trifft zu" und die vierte und fünfte. als "trifft nicht zu" wegen der geringen Anzahl an Nennungen zusammengefasst. Ein statistischer Vergleich zwischen den Gruppen der Corona-Anlaufstellen wurde aufgrund der geringen Fallzahlen in der Gruppe der Fieberambulanzen nicht durchgeführt. Von den 271 angeschriebenen Corona-Anlaufstellen füllten n = 92 (33,9 %) den Fragebogen aus. Die Rücklaufquote betrug in der Gruppe der Fieberambulanzen n = 16 (31,4 %), der Corona-Schwerpunktpraxen n = 74 (36,3 %) und der Abstrichstellen n = 2 (12,5 %). Die Rücklaufquote in der Gruppe der Hausarztpraxen betrug n = 79 (19,8 %) . Hiervon wurden n = 16 ausgeschlossen, weil sie eine Tätigkeit in einer Corona-Anlaufstelle angaben. Nach Ausschluss konnten n = 63 (15,8 %) ausgewertet werden. In ▶ tab. 1 wird die Studienpopulation beschrieben. Die überwiegende Mehrheit der LeiterInnen der Corona-Anlaufstellen waren HausärztInnen (n = 76, 82,6 %). Die Verteilung der Corona-Anlaufstellen und Hausarztpraxen bezogen auf den Standort und das Alter war ähnlich. Die Ergebnisse zu Inbetriebnahme, zusätzlichen Versorgungsangeboten und Öffnungszeiten finden sich in ▶ tab. 2. Die Inbetriebnahme der Corona-Anlaufstellen erfolgte überwiegend im März 2020 (n = 42, 48,3 %) und April 2020 (n = 34, 39,1 %). Die hausärztlichen Ergebnisse zur Nutzung von Corona-Anlaufstellen, Einschätzung der Inanspruchnahme, Implementierung von verpflichtender telefonischer Anmeldung und ausschließlicher Versorgung per Telefon bzw. Video finden sich ebenfalls in ▶ tab. 2. Der überwiegende Anteil der Hausarztpraxen (n = 48, 78,7 %) nutzte Corona-Anlaufstellen. Die Anzahl der Hausarztpraxen mit wahrgenommener reduzierter Inanspruchnahme von Nicht-COVID-Pa-tientInnen reduzierte sich von einem Maximum mit n = 59 (93,7 %) in der Osterzeit auf n = 33 (52,4 %) zum Befragungszeitpunkt Mitte -Ende Juni 2020. [13] . Der Aufwand beim Aufbau der Corona-Anlaufstellen wird v. a. bei einem Großteil der Fieberambulanzen und bei fast der Hälfte der Corona-Schwerpunktpraxen als hoch eingeschätzt. Dies deckt sich mit Ergebnissen aus Schwerpunktpraxen in Berlin [14] . Auch bei HausärztInnen in Deutschland wird die Praxisorganisation als maßgebliche Herausforderung während der COVID-19-Pandemie genannt [15] . Aus der Vielzahl der beteiligten Akteure in den Corona-Anlaufstellen lässt sich die Notwendigkeit einer Zusammenarbeit mit vielen Schnittstellen z. B. in Bezug auf Information und Kommunikation ableiten. Managementlücken taten sich in den Corona-Anlaufstellen bei der gesteuerten Anmeldung, der standardisierten Dokumentation und der Digitalisierung auf. Schon vor Beginn der COVID-19-Pandemie wurde die Performance des deutschen Gesundheitssystems im Ländervergleich in das untere Mittelfeld mit guten Leistungen in Versorgungsprozessen und Outcomes aber Verbesserungsbedarf in Zugang und administrativer Effizienz eingeordnet [16] . Die Inanspruchnahme war nur in 62,5 % der Corona-Anlaufstellen als zufriedenstellend angegeben. Häufig genannte Möglichkeiten die Inanspruchnahme zu erhöhen, war eine Steigerung der Informiertheit der HausärztInnen und PatientInnen. Den Bedarf an verlässlichen Informationen seitens der Hausärzteschaft beschreibt auch Bergmaier [15] . Bezüglich der zukünftigen Versorgung wurde eine große Heterogenität der Haltung zur Versorgung von PatientInnen mit (vermuteter) COVID-19-Erkrankung in der eigenen Praxis und der Notwendigkeit des dauerhaften Erhalts von Corona-Anlaufstellen festgestellt. Sowohl die Patiententrennung als auch fehlendes Feedback an die Entscheidungsträger sind in der Literatur als Herausforderungen im primärärztlichen Setting beschrieben [17] . In Australien sind eine starke Kommunikation mit den Primärversorgern, Feedbackschleifen und Online-Schulungen für den primärärztlichen Sektor während der COVID-19-Pandemie implementiert worden [18] . Einigkeit bestand über die Notwendigkeit des Angebots von Corona-Anlaufstellen bei starkem Anstieg von COVID-19-Fällen. Vor dem Hintergrund der Dynamik der COVID-19-Pandemie und mit Blick auf den hohen Aufwand im Aufbau insbesondere der Fieberambulanzen könnten hierfür Vorlagen für Struktur und Workflows wie in China und Südkorea hilfreich sein [19, 20] . Der Wunsch nach Beibehalt der rein telefonischen Behandlung inklusive Arbeitsun-fähigkeitsbescheinigung wurde auch durch Bergmaier erhoben [15] , die Politik steuerte erst jüngst nach einer mehrmonatigen Pause dahingehend nach. Warum der Bedarf an Videosprechstunde nur durch ein Viertel der antwortenden HausärztInnen bekundet wird, sollte Gegenstand weiterer Erhebungen sein. Innerhalb Europas war Deutschland in der "ersten Welle" eines der Länder mit den wenigsten Todesfällen bezogen auf die Einwohnerzahl [21] . Die Kapazitätsgrenzen der stationären Versorgung und Beatmungsplätze wurden nicht erreicht [22] . Die Auswertungen der noch anhaltenden "zweiten Welle" stehen aus. Der Zeitpunkt der Umsetzung eines nationalen Pandemieplans sowie das Gelingen der Mobilisierung des primärärztlichen Sektors könnten einen Einfluss auf die Mortalitätsrate haben [23] . Die beschriebenen Anpassungen im primärärztlichen Setting könnten im Sinne eines "Schutzwalls" für Krankenhäuser einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet haben [9] . Übersicht der Fallzahlen von Coronavirusinfektionen in Bayern COVID-19: Fallzahlen in Deutschland und weltweit Ergänzung zum Nationalen Pandemieplan -COVID-19 -neuartige Coronaviruserkrankung (4.3.2020). Im Internet Nationaler Pandemieplan Teil I (02 Im Internet Im Internet Influenzapandemie -Risikomanagement in Arztpraxen Optionen zur getrennten Versorgung von COVID-19 Verdachtsfällen/Fällen und anderen Patienten im ambulanten und prästationären Bereich Schutzwall für Krankenhäuser. Deutsches Ärzteblatt. 2020 Lessons on the COVID-19 pandemic, for and by primary care professionals worldwide STROBE Statement Checklist of items that should be included in reports of cross-sectional studies COVID-19 and primary care in six countries Zeitbedarf und Kosten für COVID-19-Leistungen in Berliner Schwerpunktpraxen Ergebnisse für die KV Berlin (10.09.2020) Fallzahlen und Herausforderungen in südbayerischen Hausarztpraxen während der COVID-19-Pandemie International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. The Commonwealth Fund Challenges of the Pandemic Response in Primary Care during Pre-Vaccination Period: A Qualitative Study Australia's national COVID-19 primary care response Emergency management in fever clinic during the outbreak of COVID-19: an experience from Zhuhai Drive-Through Screening Center for COVID-19: a Safe and Efficient Screening System against Massive Community Outbreak Vergleich europäischer Gesundheitssysteme in der Covid-19-Pandemie. Köln: WIP -Wissenschaftliches Institut der PKV Case characteristics, resource use, and outcomes of 10 021 patients with COVID-19 admitted to 920 German hospitals: an observational study Relationship between the perceived strength of countries' primary care system and COVID-19 mortality: an international survey study