key: cord-0999640-isayosg8
authors: María Molero García, José; Izquierdo, Javier Arranz; Pérez, María Isabel Gutiérrez
title: Aspectos básicos del COVID-19 para el manejo desde Atención Primaria
date: 2020-12-26
journal: Aten Primaria
DOI: 10.1016/j.aprim.2020.12.007
sha: 3e62e80022a767b9d964ca42531301ce71c77472
doc_id: 999640
cord_uid: isayosg8

El SARS-CoV-2 se transmite de persona a persona por inhalación o el contacto con gotas y aerosoles respiratorios. El período de incubación mediano es 5,1 días. Fiebre, tos seca, disnea y fatiga, son los síntomas más comunes. Casi la mitad de los casos son asintomáticos. El espectro de enfermedad varía desde cuadros leves (81%) a críticos (5%). La edad avanzada, el sexo masculino y las comorbilidades impactan negativamente sobre la gravedad y la mortalidad de COVID-19. El diagnóstico del COVID-19 agudo se realiza con pruebas de RT-PCR o de detección antigénica. En pacientes hospitalizados, remdesivir reduce el tiempo de recuperación. Los corticoides orales se recomiendan casos graves o críticas que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica. La tromboprofilaxis se recomienda en todos los casos graves y no graves con riesgo trombótico alto. La antibioterapia se limita a casos de alta sospecha de sobreinfección bacteriana. Los casos leves-moderadas y graves tras el alta hospitalaria, deben monitorizarse clínicamente un periodo mínimo de 2 semanas SARS-CoV-2 is transmitted from person to person by inhalation or contact with respiratory droplets and aerosols. The median incubation period is 5.1 days. Fever, dry cough, dyspnea and fatigue are the most common symptoms. Almost half of the cases are asymptomatic. The spectrum of disease varies from mild (81%) to critical (5%). Older age, male gender and comorbidities negatively impact on the severity and mortality of IDOC-19. The diagnosis of acute COVID-19 is made with RT-PCR or antigenic detection tests. In hospital patients, remdesivir reduces recovery time. Oral steroids are recommended for severe or critical cases requiring oxygen therapy or mechanical ventilation. Thromboprophylaxis is recommended in all severe and non-severe cases with high thrombotic risk. Antibiotherapy is limited to cases of high suspicion of bacterial superinfection. Mild-moderate and severe cases after discharge from hospital should be clinically monitored for a minimum period of 2 weeks

el tiempo de recuperación. Los corticoides orales se recomiendan casos graves o críticas que requieren oxigenoterapia o ventilación mecánica. La tromboprofilaxis se recomienda en todos los casos graves y no graves con riesgo trombótico alto. La antibioterapia se limita a casos de alta sospecha de sobreinfección bacteriana. Los casos leves-moderadas y graves tras el alta hospitalaria, deben monitorizarse clínicamente un periodo mínimo de 2 semanas PALABRAS CLAVE: COVID-19, medicina de familia, diagnóstico, tratamiento farmacológico COVID-19 Title: Basic aspects of COVID-19 for management from Primary Care ABSTRACT SARS-CoV-2 is transmitted from person to person by inhalation or contact with respiratory droplets and aerosols. The median incubation period is 5.1 days. Fever, dry cough, dyspnea and fatigue are the most common symptoms. Almost half of the cases are asymptomatic. The spectrum of disease varies from mild (81%) to critical (5%). Older age, male gender and comorbidities negatively impact on the severity and mortality of IDOC-19. The diagnosis of acute COVID-19 is made with RT-PCR or antigenic detection tests. In hospital patients, remdesivir reduces recovery time. Oral steroids are recommended for severe or critical cases requiring oxygen therapy or mechanical ventilation. Thromboprophylaxis is recommended in all severe and non-severe cases with high thrombotic risk. Antibiotherapy is limited to cases of high suspicion of bacterial superinfection. Mild-moderate and severe cases after discharge from hospital should be clinically monitored for a minimum period of 2 weeks KEYWORDS: COVID-19, family practice, COVID-19 diagnostic testing, COVID-19 drug treatment

En España, entre marzo y diciembre de 2020, se han notificado a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) 1,7 millones de casos de COVID- 19 Las características epidemiológicas han variado desde el cambio de estrategia diagnóstica en mayo de 2020 (Tabla 1) 1,2 . El cambio de estrategia, rastreopruebas-aislamiento, ha aumentado el número de casos diagnosticados con antecedente de contacto con caso confirmado conocido previo (Tabla 1). La infección es una zoonosis, originada por el SARS-CoV-2, un betacoronavirus, que penetra en la célula empleando como receptor a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2) 3,4 . El SARS-CoV-2 se transmite principalmente por la inhalación o contacto a corta distancia (< 2 metros) a través de los ojos, boca o nariz, con las gotitas respiratorias, emitidas al hablar, gritar, toser o estornudar 3, 5 . La transmisión por fómites es posible, aunque inusual 4 . La transmisión por aerosoles es posible, especialmente, en espacios cerrados y mal ventilados 3, 5 . La vía de transmisión vertical se produciría fundamentalmente en el período postnatal, por el contacto estrecho del niño con las secreciones respiratorias de la madre; aunque se han detectado receptores ACE2 en la placenta en mínimas cantidades así como ARN del virus leche materna, no pudiéndose descartar la transmisión por contacto 3, 5 . No se ha informado de transmisión por productos sanguíneos, pinchazos por agujas o fecal-oral. El periodo infectivo se inicia 2-3 días antes (fase presintomática), hasta 7-8 días después del inicio de síntomas 3, 5 . En los casos más graves esta transmisión sería más duradera 3, 4 .

La transmisión predominante fue la intrafamiliar con una tasa de ataque secundario en contactos convivientes entre un 7,6% y un 10,5%, llegando incluso a un 35% en eventos sociales 3 . El período de incubación mediano es de 5,1 días (rango 1 a 14 días). A los 11,7 días (IC95% 9,7 a 14,2) el 95% de los casos sintomáticos han desarrollado ya síntomas 3 . El 99,7% de los casos de la serie de RENAVE, presentaban síntomas antes del día 10 2 .

La infección por SARS-CoV-2 puede ser asintomática (33-50%) o un cuadro de infección respiratoria aguda leve, moderado o grave 2,3 . Además de los síntomas respiratorios existe una amplia gama de otros relacionados con distintos sistemas (Tabla 2) 3,4,7-12 . Los niños tienen tasas similares de infección a los adultos, pero más frecuentemente asintomáticos y leves 3, 4, 13 . La ausencia de tos, disminuiría la transmisión. Fiebre y tos son las manifestaciones más frecuentes 3, 4, 13 . La sintomatología gastrointestinal puede presentarse sin clínica respiratoria. La acrocianosis parece más específica en niños y adolescentes 18 . Se han notificado casos graves por un síndrome inflamatorio sistémico, con características del síndrome de Kawasaki y el shock tóxico 12 . El riesgo de ingresar en UCI el embarazo y en el puerperio precoz, es 3 veces mayor y 1,7 veces de morir por COVID-19. No obstante, el riesgo absoluto de complicaciones, en relación con el conjunto de la población, es bajo 3 . El riesgo de covid-19 grave se relaciona con la edad materna, el índice de masa corporal alto y las comorbilidades preexistentes 14 . Además, el COVID-19 aumenta el riesgo de parto prematuro y la probabilidad de ingreso del neonato en una UCI neonatal 14 .

En pacientes de edad avanzada, puede presentarse como caídas, astenia, delirio o alteración de la conciencia en caso de alteraciones cognitivas previas 15 . Aunque el diagnóstico de sospecha de la infección por el SARS-CoV-2 es clínico, la presencia o ausencia de signos o síntomas no son lo suficientemente precisos como para confirmar una COVID-19 16 . Por esto, el diagnóstico de sospecha deber tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos de contactos en las 2-3 semanas previas. Entre un 80-85% de los casos son leves o moderados (incluye neumonía leve), un 10-14% son graves (neumonía grave) precisando hospitalización y un 5-6% son críticos (insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o fallo multiorgánico) con elevada mortalidad 3, 4 . Al inicio de la pandemia, la mediana de días entre el inicio de síntomas y la hospitalización fue de 6 días (3-9), de 9 (6-12) hasta ingreso en UCI y de 11 (7-18) hasta defunción 2 . La edad (> 65 años), el sexo masculino y las comorbilidades tienen un gran impacto en la gravedad y la mortalidad en la infección COVID-19 3, 4, 17, 18 (Tabla 3) . Además, determinados hallazgos de laboratorio han sido identificados como marcadores de gravedad (Tabla 3) 4,19 . La neumonía grave, generalmente bilateral con requerimientos de oxígeno y sin necesidad de ventilación mecánica (FR > 30 inspiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SpO2 < 90% con aire ambiente) es la manifestación grave más frecuente en la infección COVID-19 y la principal causa de ingreso 3, 20 . El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación crítica, caracterizada por la necesidad del uso de dispositivos mecánicos de ventilación. La septicemia y el fallo multiorgánico están relacionados con alto riesgo de fallecimiento (40-50%) 3, 4, 20 . Otras complicaciones agudas y potencialmente mortales son: fenómenos inflamatorios vasculares y tromboembólicos (tromboembolismo pulmonar, coagulación intravascular diseminada, accidente cerebrovascular agudo), cardiovasculares (miocarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, síndrome coronario agudo, muerte súbita) o neurológicos (enfermedad cerebrovascular aguda, deterioro de la conciencia, , convulsiones, meningoencefalitis, encefalopatía, encefalomielitis, síndrome confusional agudo) 3, 4, 20 . Al igual que en niños, en adultos se han descrito un síndrome inflamatorio multisistémico grave 21 .

Los cuadros clínicos sospechosos de COVID-19 o asintomáticos con un contacto estrecho reciente con un infectado confirmado, deberían someterse a pruebas diagnósticas microbiologías para identificar el SARS-CoV-2. La sensibilidad de las pruebas depender de la muestra y el tipo de test y del tiempo de inicio de la infección. Las pruebas virológicas son las rentables para diagnosticar la infección en la fase aguda, en las dos primeras semanas de la infección 22, 23 . Las pruebas serológicas, no son adecuadas para detectar la infección aguda y su utilidad diagnostica es mayor a partir de la 3ª semana 22, 23 (Tabla 4). Las pruebas deben interpretarse con cautela pues además de la sensibilidad y especificidad de la prueba, dependen del riesgo estimado de enfermedad preprueba, que se relaciona con la prevalencia local de COVID-19. En un entorno de alta prevalencia, el valor predictivo positivo (VPP) aumenta y un resultado negativo debe comprobarse repitiendo la prueba. En entornos de baja prevalencia, el VPP disminuye y aumenta el valor predictivo negativo (VPN) por lo que los resultados positivos deben ser interpretados con cautela, valorando cuidadosamente la clínica y la epidemiología (Tabla 5).

Es la prueba de elección para realizar el diagnóstico microbiológico de COVID-19 en la fase temprana 22, 23 . En los casos leve-moderados no se detecta virus viable en exudados NF u OR, después de los primeros 9 días y la RT-PCR se negativiza entre la 2ª y 3ª semanas 6 . No obstante, un 20-25% de los infectados prolonga la eliminación de material genético y el resultado positivo de la RT-PCR más de un mes 6, 24 . Esta positividad prolongada no se ha asociado a un empeoramiento clínico, ni a mayor riesgo de contagio de los contactos 24 , relacionándose el resultado con la presencia de material no infectivo. Al respecto, valores del umbral de ciclo (Ct) de la RT-PCR superiores a 30 se correlacionan con menor carga viral en la muestra y menor capacidad infectiva 26 . Existe una relación positiva entre valores del Ct más bajos (< 25) y un cultivo viral positivo e infección activa 26 . Un resultado positivo es indicativo de infección activa, en casos sintomáticos o en asintomáticos con antecedente reciente (2-3 semanas previas) de un contacto epidemiológico con un caso confirmado 22, 23 . Un resultado negativo no descarta la infección si la sospecha clínico-epidemiológica es alta y obliga a repetir la RT-PCR 2-3 días después 22,23 .

Detectan de forma directa de las proteínas N y las subunidades de la proteína espiga (S) del SARS-CoV-2, mediante la técnica inmunocromatografía de difusión ("lateral-flow") en exudado NF, con menor sensibilidad que RT-PCR (tabla 4). Obtienen el resultado en 15-20 minutos, en el punto de atención sanitaria y mediante un procedimiento sencillo, rápido y a coste reducido 27, 28, 29 . Son más rentables en casos con alta carga viral (Ct <25), en presintomáticos y en los primeros 5 días de síntomas 28, 29, 30 y pierden utilidad en casos con Ct >30 y clínica superior a 7 días 29, 29 . Existe menos experiencia de uso en pacientes asintomáticos. Por su relación directa con la carga viral, el rendimiento parece ser elevado en asintomáticos con alta concentración del virus en el tracto respiratorio, así como en la primera semana tras un contacto epidemiológico confirmado 28, 29 . Podría ser la primera prueba para realizar en los primeros 5 días de síntomas 27 . Un resultado positivo confirmaría la infección aguda por SARS-CoV-2, sin necesidad de confirmación por RT-PCR, incluso en asintomáticos, en entornos con probabilidad preprueba ≥10% 27, 28 . En cambio, un resultado negativo precisaría repetir la prueba antigénica (2 días después) o confirmarlo con RT-PCR 27, 28, 29 . En entornos de baja prevalencia podrían identificar rápidamente los casos altamente infecciosos. También podría usarse para descartar infección asintomática en los contactos estrechos de un caso confirmado, 3 a 7 días después de la exposición donde un resultado negativo, descartaría razonablemente la infección 28, 29 . Si han pasado más de siete días desde la exposición, se recomienda realizar RT-PCR.

Las pruebas serológicas detectan la presencia de anticuerpos (Ac) frente a la proteína N, subunidades de la proteína espiga (S) o el dominio de unión al receptor (RDB-S) del SARS-CoV-2. La detección se realiza con pruebas cuantitativas automatizadas de laboratorio que utilizan técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) o de quimioluminiscencia (CLIA) o pruebas cualitativas, de ensayos de flujo lateral inmunocromatográfico 22, 23 . Las pruebas detectan anticuerpos totales (Ab), IgM e IgG por separado, por término medio a los 11, 12 y 14 días de síntomas 31 . La sensibilidad es muy baja en la primera semana, moderada en la segunda semana y buena entre la tercera y quinta semana después del inicio de los síntomas 32 . La detección de IgG personas que hayan presentado síntomas sospechosos, confirma infección en fase de recuperación o resuelta. Por este motivo no están indicadas para diagnosticar la infección aguda Algunos estudios confirman la persistencia de la seropositividad de IgG con actividad neutralizante, en la mayoría de los infectados y de otros componentes de la memoria inmunológica del SARS-CoV-2, al menos 6 meses después de la infección 34 .

Los hallazgos radiológicos de COVID-19 no son específicos para la infección por SARS-CoV-2 35 (Tabla 6). La RT es la prueba inicial el estudio en los casos de COVID-19 con sospecha clínica de neumonía. La TC que podría ser más útil en pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes 36 .

La saturación de oxígeno (SatO2), es un factor predictivo de mortalidad o ingreso en UCI. En el COVID la saturación de oxígeno puede descender y precipitar una insuficiencia respiratoria aguda, sin la presencia de síntomas evidentes de dificultad respiratoria 4, 20 . La automonitorización domiciliaria de la SatO2, permite detectar situaciones de hipoxia que no se traduce en signos y síntomas de compromiso respiratoria 38 . Se recomienda en pacientes con infección inicialmente leve o moderada que presentan problemas respiratorios previos. Cualquier valor menor de 90% a cualquier edad o menor de 92% en menores de 55 años, debe valorarse clínicamente 38 . La prueba de desaturación de oxígeno en esfuerzo se recomienda ante valores en reposo repetidos < 94%, mediante la prueba de sentado y de pie de 1 minuto (levantarse desde la posición sentada, tantas veces como pueda en un minuto) y la prueba de 40 pasos (caminar 40 pasos una superficie plana). La prueba es positiva con un descenso de la SatO2 basal antes de las pruebas ≥ 5 o un valor inferior a 90% 4 .

En la actualidad no existe tratamiento específico para SARS-CoV-2 con suficiente evidencia científica. El manejo depende principalmente de la gravedad de la enfermedad y de la fase evolutiva de la infección 39 (Tabla 7). La mayoría de los casos de COVID-19 son cuadros asintomáticos o leve-moderados, se resuelven espontáneamente, con tratamiento sintomático. Estos casos precisan un seguimiento estrecho hasta su completa recuperación para diagnosticar precozmente el deterioro clínico que puede aparecer a partir del 7º-9º día (Tabla 7). El tratamiento específico de la infección se reserva para los cuadros graves y críticos. El COVID-19 grave es una enfermedad bifásica, con una fase inicial de replicación viral, seguida de una cascada de eventos inflamatorios 41 . En función de la fase de evolución de la infección grave, se empleará la terapia antiviral (en la primera y segunda semana después del inicio de los síntomas) o inmunomoduladora (a partir de la segunda semana) 41 .

Remdesivir es el único antiviral autorizado para el tratamiento del SARS-CoV-2. Inhibe la RNA polimerasa del SARS-CoV-2, bloqueando la replicación viral. Se administra por vía intravenosa, durante 5 días, tras una dosis de carga inicial. Produce efectos secundarios como elevación de transaminasas, hipotensión, náuseas, vómitos, sudoración y reacciones de hipersensibilidad al fármaco 64 Está autorizado para el tratamiento de la COVID-19 en mayores de 12 años y 40 Kg, con neumonía que requieran oxígeno suplementario. No se recomienda en el embarazo y puede administrarse junto a corticoides en pacientes graves o críticos 41 . Frente a placebo, reduce la necesidad de medidas de soporte, incluida ventilación mecánica y del tiempo hasta mejoría clínica, en pacientes con enfermedad leve, moderada o grave que necesitan soporte de oxígeno. No se ha demostrado beneficio en pacientes con enfermedad más grave o críticas 41 Los datos del estudio Solidarity (OMS) determinan que el efecto es muy escaso o nulo en relación con la mortalidad a los 28 días y en la evolución de los pacientes hospitalizados 42 .

Los corticoesteroides sistémicos reducen la mortalidad a los 28 días en pacientes con enfermedades graves y críticas (NNT:14), con un nivel de evidencia de calidad moderada 43 . En la actualidad los corticoesteroides sistémicos (dosis bajas de dexametasona o hidrocortisona intravenosa u oral) se recomiendan, durante 7 a 10 días, en casos graves o críticos que requieren oxigenoterapia y/o ventilación mecánica 43 . En la actualidad hay otros tratamientos inmunomodulares en investigación (inhibidores de la IL-6, IL-1 o de las kinasas)

Las coinfecciones y sobreinfecciones son poco frecuentes en COVID-19 (10%) 20, 44 . El riesgo es mayor en casos graves y críticos. La antibioterapia solo se recomienda si existe elevada sospecha de sobreinfección, atendiendo a criterios clínicos, pruebas de imagen y/o valores indirectos como los biomarcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina) 44 . También debería usarse en casos con compromiso respiratorio grave y/o enfermedad crítica 44 . El cuadro clínico en la mayoría de las veces es una neumonía, la etiología es la típica de pacientes no-COVID de similar edad y perfil de morbilidad (neumococo, H. influenzae. K. neumoníe). El tratamiento debe seguir las recomendaciones de las guías locales y/o nacionales 20, 44 .

La incidencia de complicaciones trombolíticas como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, en pacientes con COVID-19, es elevada 20, 45 . El riesgo es mayor en los casos graves 45 . Por este motivo, en la actualidad, se recomienda la profilaxis farmacológica de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, salvo contraindicaciones. Se utiliza habitualmente heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas durante el ingreso y se mantienen 7-10 días después del alta 46 . En los casos leves a moderados tratados ambulatoriamente, se aconseja realizar una evaluación individualizada del riesgo trombótico de la ETEV, mediante anamnesis y con escalas de valoración de riesgo trombótico (Padua, IMPROVE) y hemorrágico (IMPROVE) 46 . En los casos de riesgo trombótico elevado de realizará tromboprofilaxis con HBP a dosis profiláctica, durante 2 semanas. El embarazo y puerperio suponen situaciones de riesgo alto de ETEV 46 . En estas situaciones, se administrará HBPM a dosis profiláctica durante las 2 semanas y hasta 7 días tras la resolución del COVID-19 e inicio de la movilización, en casos de inmovilización prolongada 46 .

En los casos leves-moderadas y graves tras el alta hospitalaria, deben realizarse una monitorización de la situación clínica durante un tiempo mínimo de 2 semanas 47 . El objetivo es detectar el deterioro temprano de la fase aguda que recomienden su remisión a la urgencia hospitalaria (Tabla 8) o la persistencia de los síntomas (COVID postagudo) o secuelas tras la mejoría clínica. Tras la fase aguda, debe realizarse una valoración integral inicial (estado físico, nutricional, emocional, sueño, calidad de vida, fragilidad) 47, 48 . En función de los hallazgos se debe realizar un plan de seguimiento individualizado. a) En los casos que no precisan ingreso hospitalario, en la fase aguda se recomienda un seguimiento no presencial (telefónico), con control de signos y síntomas de agudos, utilizando procedimientos o cuestionarios de verificación protocolizados 47 . Para controlar la disnea se recomienda la monitorización domiciliaria de la SatO2 (Tabla 9). El seguimiento se prolongará hasta el control y/o resolución de los síntomas, normalmente 10 días desde el inicio. b) Los pacientes hospitalizados que no han precisado ingreso en UCI ni ventilación mecánica, pueden seguirse desde AP. En estos casos se realizará un control periódico de la evolución de los síntomas residuales y de la aparición de otros problemas concurrentes 47, 48 . El seguimiento se prologa un mínimo de 2-6 semanas tras el alta hospitalaria. La necesidad de solicitar pruebas complementarias va a depender de la evolución de los síntomas (Tabla 9) c) Los pacientes con cuadros críticos tras el alta hospitalaria pueden tener necesidades de salud inmediatas y a más largo plazo, como las físicas (rehabilitación pulmonar y cardíaca, heridas de traqueostomía, úlceras por presión, disfagia, fatiga, neuropatía, debilidad muscular, trastornos respiratorios crónicos), psicológicas (ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático), neuropsicológicas (delirio, deterioro cognitivo) y sociales. El seguimiento se realizaría en unidades clínica o consultas monográficas hospitalarias multidisciplinares coordinadas con AP 47,48 .

La mayoría de los casos de COVID no críticos, se recuperan en 2-4 semanas, pero algunos pueden presentar síntomas durante meses. En la actualidad se emplea el término de "COVID-19 postagudo", para definir la prolongación de los síntomas más allá de las tres semanas desde el inicio de los primeros síntomas y COVID-19 crónico como el que se extiende más allá de las 12 semanas 49 . Casi el 90% de los pacientes hospitalizados que se recuperaron de COVID-19 informaron la persistencia de, al menos un síntoma, 2 meses después del alta 50 . El 35% de los adultos con COVID leve no recuperan su estado de salud habitual, a las 2 o 3 semanas 51 . Los síntomas prolongados varían ampliamente. Generalmente son síntomas de la fase aguda como tos, febrícula, dificultad respiratoria y astenia. También se describen, artromialgias, debilidad muscular, dolor torácico, cefalea, erupciones cutáneas o del control deficiente de la diabetes. La mayoría de estos estos pacientes se recuperan de forma espontánea, con medidas conservadoras (apoyo holístico, descanso, tratamiento sintomático y aumento gradual de la actividad), sin necesidad de realizar pruebas complementarias adicionales. A pesar del curso benigno, los síntomas se pueden prolongan en exceso en el tiempo y en ocasiones enmascarar las complicaciones graves en curso o las comorbilidades 49,52 .

La comprensión de las secuelas tardías de la infección por SARS-CoV-2 todavía es limitada 21 Se han descrito secuelas tardías que involucran manifestaciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, aumento de la frecuencia cardiaca en reposo), pulmonares (fibrosis, deterioro de la función pulmonar), neurológicas (neuropatías y deterioro cognitivo a largo plazo), artromialgias prolongadas y psicológicas 4, 20, 21 . Podrían atribuirse a una respuesta inflamatoria o viral del huésped tardía (4 semanas después de la infección inicial) que continúan por una duración aún no caracterizada. A veces no es fácil diferenciar las secuelas inflamatorias de los síntomas de curación tardía (COVID postagudo). En AP, las indicaciones para la realización de pruebas y la posible evaluación la consulta especializada en COVID, incluyen los síntomas persistentes (2 meses en casos leves-moderados y 3 en casos graves), progresivos o de nueva aparición 20, 48 .

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