key: cord-0999938-cr3qj1xi authors: Graf La Rosée, P.; Bremer, H.-C.; La Rosée, F.; Mohm, P.; Hochhaus, A.; Gehrke, I.; Kumle, B.; Benzing, A.; Russo, S. title: Interdisziplinäres COVID-Board bei SARS-CoV-2-getriggerter hyperferritinämischer Inflammation date: 2020-10-28 journal: Med Klin Intensivmed Notfmed DOI: 10.1007/s00063-020-00750-8 sha: 44d1c5eaa20170f481a634f27ba9cf0283d0bfd7 doc_id: 999938 cord_uid: cr3qj1xi BACKGROUND: Patients with severe COVID-19 develop hyperferritinemic inflammation, a rare sepsis-like immune dysregulation syndrome. METHODS: Stratified treatment decisions in a cross-location telemedical interdisciplinary case conference were assessed in this retrospective cohort study. A standardized treatment algorithm including continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation was implemented. A locally developed COVID inflammation score (CIS) defined patients at risk for severe disease. Patients with life-threatening inflammation were offered off-label treatment with the immune modulator ruxolitinib. RESULTS: Between 4 March 2020 and 26 June 2020 COVID-19 patients (n = 196) were treated. Median patient age (70 years) and comorbidity were high in interstudy comparison. Mortality in all patients was 17.3%. However, advance care planning statements and physician directives limited treatment intensity in 50% of the deceased patients. CIS monitoring of ruxolitinib-treated high-risk patients (n = 20) on days 5, 7, and15 resulted in suppression of inflammation by 42% (15–70), 54% (15–77) and 60% (15–80). Here, mortality was 20% (4/20). Adjusted for patients with a maximum care directive including ICU, total mortality was 8.7% (17/196). CONCLUSION: Severe COVID-19 pneumonia with hyperferritinemic inflammation is related to macrophage activation syndrome-like sepsis. An interdisciplinary intensive care teleconference as a quality tool for ICUs is proposed to detect patients with rare sepsis-like syndromes. Eine Subgruppe der mit dem SARS-CoV-2 Infizierten zeigt keine bis milde Symptome. Etwa 14 % entwickeln schwere Krankheitszeichen mit stationärer Behandlungspflichtigkeit, weitere 5 % benötigen eine intensivmedizinische Behandlung. Die intensivmedizinische Mortalität erreicht 50 % [3] . Intensivmedizinische Aufnahmeindikation ist in der Regel die respiratorische Insuffizienz mit der Ausbildung eines akuten respiratorischen Distress-Syndroms (ARDS) auf dem Boden einer viralen Pneumonie. Frühe Fallserien aus China wiesen bereits auf eine hyperferritinämische Inflammation im Sinne einer Zytokinsturmerkrankung als möglichen Mortalitätsfaktor hin [13, 23] . Erste Hypothesenpapiere zur Pathophysiologie des Multiorganversagens machten Anfang März 2020 auf ein aberrantes Immungeschehen aufmerksam, vergleichbar P. Graf La Rosée und H.-C. Bremer haben den Beitrag zu gleichen Teilen verfasst. mit dem Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom bzw. der MAS-ähnlichen Sepsis [10, 20] . Vorab wurden mittlerweile voll publizierte Behandlungsserien mit der antirheumatischen Substanz, dem Interleukin-6-Rezeptor Antikörper Tocilizumab, kommuniziert [26] . Da auch Sektionsbefunde und ein Tiermodell die Rolle der die Lunge infiltrierenden Lymphozyten und Makrophagen mit peripherer Lymphozytenaktivierung als immunogenen Pathomechanismus des Organversagens bestätigten, wurde in China der zeitlich begrenzte Einsatz von Kortikosteroiden propagiert [25] . Bereits durch das erste SARS-verursachende Coronavirus (SARS-CoV) lagen tierexperimentelle Befunde zum pulmonal getriggerten Zytokinsturm und zur medikamentösen Inflammationshemmung vor [7] . Deutsche intensivmedizinische und pneumologische Fachgesellschaften waren bis zur Publikation der Recovery-Studie zurückhaltend bezüglich einer möglichen Immunmodulation, da auf das Potenzial der verzögerten Virus-Clearance und Begünstigung sekun-därer (Pilz-)Infektionen hingewiesen wurde [12, 14] . Vor dem Hintergrund einer fehlenden Standardtherapie bei lebensbedrohlicher COVID-19-Erkrankung wurden weltweit Patienten mit individuell indizierter Immunmodulation durch selektiv Zytokin-gerichtete Substanzen (Tocilizumab, Anakinra) oder Kinaseinhibitoren des Zytokin-Signalweges JAK/STAT (Ruxolitinib, Baricitinib) zur Dämpfung der Inflammation behandelt [5, 6, 9, 17, 26] Zur Risikostratifikation wurde ein COVID-Inflammations-Score (CIS) auf dem Boden der zu diesem Zeitpunkt publizierten chinesischen COVID-Serien entwickelt (. Tab. 1; [17] [8, 16] . Verschleppte Diagnosen seltener Inflammationssyndrome beruhen auf den häufig überlappenden Leitbefunden [20] . Für die hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) konnte durch Analyse der Ferritinwerte aus einem großen Sepsiskollektiv retrospektiv eine 78 % Fehldiagnoserate (7/9 Patienten) bei eigentlich vorliegender HLH eruiert werden [19] . Für die Subgruppe der MAS-ähnlichen Sepsis konnte post hoc aus einem großen, prospektiv mit dem Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra behandelten Sepsiskollektiv ein 50 % verbessertes Gesamtüberleben ausschließlich für MAS-like Patienten bei ansonsten negativem Studienergebnis für Anakinra berichtet werden [24] . Kürzlich wurden die positiven Ergebnisse der prospektiven britischen RE-COVERY-Studie zu 10-tägiger niedrig dosierter Dexamethason-Therapie bei schwerer COVID-19-Erkrankung berichtet, welche eine Überlegenheit bzgl. Gesamtüberleben in der Dexamethason-Gruppe für O2-und beatmungspflichtige Patienten zeigte [12] . Der von uns beschriebene Ansatz, über gezielte Inhibition des JAK/STAT-Signalweges mit Ruxolitinib den Zytokinsturm der COVID-19-Erkrankung molekular zu bremsen, zeigt einen weiteren vielversprechenden Ansatz der personalisierten Inflammationshemmung der COVID-19-Hyperferritinämie [5, 17] . Dabei ist die prospektive Risikostratifizierung mittels des neu entwickelten Score-Systems (CIS) hervorzuheben (. Tab. 1) Versorgungsstruktur, Altersspektrum und Komorbiditäten) sehr vorsichtig einzuordnen [11, 22, 27] . 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