key: cord-1010188-pw9lpwvb authors: Pinedo Otaola, S; Sanmartín Cuevas, V; de Leceta, Z Fernández Fernández; Pérez Iglesias, N; López De Munain Berganzo, A; Azkuenaga Fernández, M; Pérez Iriondo, A; Aramburu Ojenbarrena, A title: Impacto De La Covid-19 En La Salud Del Paciente Postcrítico date: 2022-03-07 journal: Rehabilitacion (Madr) DOI: 10.1016/j.rh.2022.02.005 sha: d987a5d2e4d1dbee8ee0582ac3f815ac101505f0 doc_id: 1010188 cord_uid: pw9lpwvb Introduction: Many patients perceive persistent symptoms and impairment in their quality of life after Covid-19. The critical patient is vulnerable to presenting physical and emotional alterations. The objective: of this study is to assess the functional evolution and quality of life of the critical patient due to Covid-19. Methods: A prospective longitudinal multicenter study was carried out in critically ill hospitalized patients due to Covid-19 with a 6 month follow-up. Sociodemographic variables, comorbidity, the persistence of symptoms, SPPB scale, pulmonary and respiratory impact, CT scan, Barthel index, Neuropsychological variables, physical activity (IPAQ scale), Quality of life (Euroqol), and satisfaction were collected. Results: 115 patients were included. 75% are male and 86% are obese or overweight. The average time of hospitalization was 38.1 ± 18.4 days, with 80.9% requiring mechanical ventilation. 25% need help from another person for self-care at discharge. 29.2% had a normal CT lung screening at 134.1 +70.9 days. At 6 months, functional recovery is favorable, although 36.5% perceive muscle weakness and 22% present fragility. 36.5% of patients report a lack of concentration. The most affected dimension in quality of life is that referred to pain (53%), followed by anxiety or depression. Most perform low physical activity. Satisfaction with clinical follow-up is high. Conclusion: In post-critical patients due to Covid-19, physical, functional, and quality of life alterations prevail at 6 months after hospital discharge. Ha pasado más de año y medio desde que se diagnosticó el primer paciente con la Covid-19 en nuestro país, y nos encontramos aún en plena pandemia. Durante este tiempo han sido drásticos los cambios en los Servicios de Rehabilitación para adaptarnos a la asistencia hospitalaria de pacientes con cuadros de insuficiencia respiratoria graves por un tipo de coronavirus del que vamos conociendo sus consecuencias a medio-largo plazo. Alrededor del 15% de la población infectada por SARS-CoV2 presenta alteraciones fisiopatológicas que requieren hospitalización y en el 5% el nivel de gravedad supone una amenaza para sus vidas y son tratados en unidades de cuidados intensivos (UCIs) 1 . El paciente postcrítico es el que supera esta situación de riesgo vital. El paciente crítico por la Covid-19 precisa habitualmente de una estancia prolongada en la UCI con sistemas de ventilación mecánica, posicionamientos en decúbito prono, sedación prolongada, y otra serie de condicionantes que le hacen especialmente vulnerable a presentar complicaciones en la esfera física y emocional. Son conocidos el síndrome de debilidad adquirida y el síndrome postUCI en los pacientes ingresados en estas condiciones, pero, además, el síndrome hiperinflamatorio característico del Covid-19 podría conllevar mayor discapacidad y repercusión funcional. Las complicaciones que presentan los pacientes postcríticos COVID-19 hacen necesario un enfoque multidisciplinar y coordinación entre diferentes especialidades desde la fase aguda. En este sentido, destacamos el documento publicado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y la SERMEF con recomendaciones sobre movilización precoz y rehabilitación respiratoria en la Covid-19 2 . J o u r n a l P r e -p r o o f Desde los Servicios de Rehabilitación se realiza un abordaje integral del paciente postcritico COVID-19 para facilitar su recuperación funcional, con el ejercicio físico como herramienta terapéutica fundamental. El objetivo principal de este estudio ha sido conocer la situación funcional del paciente postcrítico por la Covid-19 y el impacto en su calidad de vida a los 6 meses del alta hospitalaria. Otros objetivos son valorar, a los 6 meses del alta hospitalaria, sus secuelas físicas y emocionales, la adherencia al ejercicio físico y la satisfacción con la atención sanitaria recibida por parte de los Servicios de Rehabilitación. Se trata de un estudio multicéntrico longitudinal prospectivo. Se incluyeron todos los pacientes dados de alta hospitalaria antes del 5 de junio de 2020, y que habían ingresado en los Servicios de UCI, Reanimación (REA) o UCRI (unidad de cuidados respiratorios intermedios) por neumonía grave por Covid-19 durante los tres primeros meses de la pandemia. Se consideraron criterios de exclusión: discapacidad mediante el Índice de Barthel 3 (IB < 100), deterioro cognitivo o institucionalización previa a la hospitalización, y falta de consentimiento para participar en el estudio. Se recogieron variables al alta hospitalaria, y a los 3 y 6 meses de seguimiento tras el alta. Se realizó un seguimiento por los Servicios de Neumología a partir del tercer mes tras el alta hospitalaria para conocer la repercusión funcional respiratoria y la persistencia o no de fibrosis pulmonar mediante pruebas respiratorias funcionales y TAC pulmonar, respectivamente. En los Servicios de Rehabilitación, un médico rehabilitador y un fisioterapeuta, recogieron las variables físicas y funcionales a los seis meses del alta hospitalaria. Las variables neuropsicológicas, de calidad de vida y satisfacción de los pacientes fueron recogidas por una psicóloga ajena al equipo terapéutico para no influir en sus respuestas. Las variables evaluadas a los seis meses de seguimiento fueron: a) físicas: sobrepeso/obesidad, ageusia, anosmia, cefalea, disfagia, mialgias, alopecia, otras lesiones cutáneas, tos seca, dolor de garganta, palpitaciones, diarrea, mononeuropatía, polineuropatía clínica, disnea (escala MRC) 5 , fuerza de empuñadora mediante dinamómetro JAMAR, debilidad muscular percibida, fatiga (escala FACIT-F) 6 , dolor y fragilidad (escala SPPB) 7 ; b) funcionales: IB y necesidad de ayudas técnicas para la marcha; c) neuropsicológicas: percepción subjetiva de falta de concentración y memoria, y lentitud mental; ansiedad y depresión (escala HADS) 8 , calidad del sueño (escala Richards Campbell) 9 , d) actividad física (escala IPAQ) 10 y e) calidad de vida (CV), mediante escala EuroQol 11 .El EuroQol es un cuestionario validado para evaluar la calidad de vida del paciente a través de cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión. Cada dimensión presenta tres niveles que van desde ningún problema hasta problemas extremos. Otras variables recogidas a los 6 meses de seguimiento fueron los eventos adversos (caídas o reingresos) tras el alta J o u r n a l P r e -p r o o f hospitalaria y la satisfacción con la atención sanitaria postalta mediante una encuesta de elaboración propia. A todos los pacientes se les informó acerca de los objetivos del estudio y se solicitó su consentimiento para participar en él. Para realizar este estudio se contó con el consentimiento del Comité de Ética de Investigación de Euskadi (código CEIC RN123). Análisis estadístico: Para el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Todos los procedimientos estadísticos se han realizado con los programas SAS System v9.4 y R v 3.6. Durante los tres primeros meses de la pandemia 203 pacientes ingresaron en estado crítico por la COVID-19, de los que 138 pacientes fueron dados de alta hospitalaria antes del 5 de junio cumpliendo los criterios de inclusión. Durante el seguimiento posterior hubo un J o u r n a l P r e -p r o o f La media del IBarthel a los 6 meses del alta es de 97,3 que indica una evolución funcional favorable durante el seguimiento. Sin embargo, el 22% de los pacientes presentan algún grado de fragilidad, y un 10,43% han presentado alguna caída durante los seis meses tras el alta hospitalaria. A los 6 meses postalta hospitalaria un 36,5% de los pacientes refieren percibir falta de concentración o de memoria y el 25,2% lentitud mental. La ansiedad es más prevalente que la depresión, como se objetiva en la escala HAD, con unas medias de 4,27 y 3,51, respectivamente. El 60,53% de los pacientes refiere buena calidad del sueño. El 62,28% realizan una actividad física baja. La dimensión más afectada en el EuroQol fue la referida a dolor/malestar, en la que el 53% de los pacientes manifestaban sintomatología, seguida de la ansiedad/depresión (35%) y dificultad para caminar (30%). El nivel de salud percibido en la EVA fue 70,5 sobre 100. En los datos obtenidos con la escala FACIT-F, se observa que el 19,2 % de los pacientes precisan ayuda para realizar las actividades habituales y en un 13, 9% esta ayuda es mucha o muchísima. El 51,8% refieren tener algo, poca o nada de energía, y un 26,1% perciben algún grado de limitación en sus actividades sociales debidas al cansancio (tabla 4). De los 115 pacientes que cumplimentaron el cuestionario de satisfacción, 92 refieren encontrase muy satisfechos con la información recibida. La opinión global sobre el seguimiento por los Servicios de Rehabilitación obtiene una puntuación media de 9 sobre 10 puntos posibles (tabla 5). La OMS define la salud como el estado de bienestar completo en la esfera física, mental y social, y la Rehabilitación como un conjunto de intervenciones encaminadas J o u r n a l P r e -p r o o f a optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en personas con afecciones de salud en la interacción con su entorno 12 . El tratamiento Rehabilitador de los pacientes con neumonía grave causada por la Covid19 está siendo decisivo para la evolución favorable desde la fase crítica. El perfil del paciente postcrítico por la Covid coincide con el reflejado en otros estudios realizados en poblaciones cercanas a la nuestra 13, 14 . Este es el de un varón de 63 años con al menos dos enfermedades crónicas asociadas, que, tras 17 días ingresado en la UCI y 38 días de hospitalización, pierde una media de 12 Kg de peso. La patología previa más prevalente fue el sobrepeso y la obesidad seguidas de las patologías cardiovasculares y la hipertensión arterial. La obesidad supone mayor riesgo de hospitalización en cuidados intensivos, de ventilación mecánica y/o de muerte por la Covid-19 15 . Petrilli et al. 16 en un estudio prospectivo con 5279 pacientes objetivan sobrepeso y obesidad en un 34,3% y 39% de los pacientes ingresados en estado crítico, respectivamente. Los datos de nuestra población se asemejan al 85,4% de sobrepeso y obesidad de Wehernadi et al. 17 . A su vez, la estancia hospitalaria prolongada tiene consecuencias en el estado nutricional y aumenta el riesgo de fragilidad 18 . Los resultados mostraron que el paciente crítico por la Covid-19 es un paciente frágil en el momento del alta hospitalaria, entendiendo como frágil al paciente que presenta al menos tres de los siguientes criterios 19 : pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular con fuerza prensora <20%, cansancio autorreferido, lentitud de la marcha y/o nivel bajo de actividad física. El 22% de los pacientes presentaron algún grado fragilidad durante los seis meses de seguimiento, y el 10,4% habían presentado alguna caída. Baricich et al. 20 En relación a los hallazgos respiratorios, en nuestra serie el 50% de los pacientes presentaban alteraciones radiológicas compatibles con fibrosis. Nuestra prevalencia de fibrosis es similar a la objetivada por Guler et al. 22 en el grupo de severos/críticos, que era del 59% para la reticulación y del 52% para la distorsión de la arquitectura. Sin embargo, en el grupo de Han et al. 23 los datos de fibrosis fueron inferiores (35%), probablemente relacionados con la menor severidad de los pacientes y la realización del TAC a los 6 meses tras el proceso agudo. Al evaluar la afectación a nivel funcional, es la alteración de la difusión el parámetro más afectado con un 29% para valores DLCO por debajo del 80% y del 9% inferiores al 60%, datos similares a los observados en la cohorte de Han et al 23 . La persistencia de síntomas a los seis meses del alta puede ser incluido dentro del síndrome de Covid persistente o Long Covid. Dentro de las varias definiciones que se le han dado hay consenso en que se trata de un síndrome multiorgánico, en el que el tiempo transcurrido supera las 12 semanas tras la infección. Están descritos más de 200 síntomas, y son la fatiga, la cefalea, las mialgias, los trastornos en la atención y la disnea algunos de los síntomas más prevalentes 24 . En este estudio un 60,9% de los pacientes refieren sentir algún tipo de dolor a los 6 meses del alta hospitalaria, un 36,5% presenta alopecia y debilidad muscular y persisten síntomas neurológicos como ageusia en el 11,3% y anosmia en el 10,4%. Son numerosos los factores relacionados con la aparición de dolor en el síndrome postcrítico: la edad, la severidad de la enfermedad, el tiempo de estancia en UCI, la prolongación de la ventilación mecánica, las posiciones en decúbito prono, entre otros. En el estudio de Puentes et al. 25 encuentran presencia de dolor en hombro en el 47,4% de los pacientes ingresados en UCI por la Covid-19 a los dos meses del alta hospitalaria. En nuestra serie, también el dolor más frecuente se localiza en extremidad superior; y el dolor es el dominio más afectado en el cuestionario Euroqol. La fatiga es un síntoma subjetivo que impacta en la calidad de vida. En los datos obtenidos con la escala FACIT-F, la fatiga persiste 6 meses después del alta hospitalaria y tiene un impacto en las actividades habituales, sociales y estado de ánimo. Van den Borst et al. 26 en un estudio de seguimiento a los tres meses observan que la fatiga era un valor presente en el 69%. Resultados similares obtienen Huang et al. 27 , en un estudio de seguimiento a los 6 meses sobre 1733 pacientes hospitalizados en el que el síntoma más prevalente es la fatiga (63%), seguido de alteraciones del sueño (26%) y alteraciones emocionales ansiedad/depresión (23%). En el estudio retrospectivo de Romero et al. 28 sobre 214 pacientes ingresados observan síntomas neurológicos en el 30% de ellos, incluyendo un 1,7% de ictus. En nuestra serie 4 pacientes presentaron un ictus durante la hospitalización, una cuarta parte refieren lentitud mental y un 36,5% sensación de falta de concentración y memoria a los 6 meses de seguimiento. Respecto a la calidad de sueño esta es regular o mala para el 39,5% y un 12,7% refería pesadillas frecuentes tras el alta hospitalaria. Por otro lado, un 20,18% y J o u r n a l P r e -p r o o f 15,79% de los pacientes obtienen más de 7 puntos en los ítems que valoran la ansiedad y depresión, respectivamente según la escala HADS. Kong et al. 29 objetivan un 34,7% y un 28,5% de pacientes con ansiedad y depresión, respectivamente, utilizando la misma escala en una muestra de 144 pacientes hospitalizado. Weerehandi 17 , en una serie de 152 pacientes con afectación severa por la COVID-19 objetiva una clara repercusión en la salud mental de los pacientes al mes del alta hospitalaria. Así, los trastornos emocionales son tras el dolor, una de las dimensiones más afectadas en la CV del cuestionario EuroQol. En nuestro estudio la ansiedad o depresión está presente en un 34,7% de los pacientes a los 6 meses del alta hospitalaria, resultados similares a los obtenidos por Huang 27 . Existen pocos estudios que incluyan la valoración de la CV en los pacientes COVID-19. En nuestro estudio, en un porcentaje elevado de los casos prevalece una disminución de la calidad de vida aún 6 meses después del alta hospitalaria. Algo más de la mitad de los pacientes describen dolor o malestar moderado o severo; en torno a un tercio experimentan ansiedad o depresión; y uno de cada cuatro refiere dificultad para realizar actividades cotidianas. Estos resultados se asemejan a otros recogidos durante los últimos meses en la literatura. Así, Carfì et al 30 en un estudio sobre una cohorte de 143 casos COVID-19 que habían precisado hospitalización y con seguimiento de 2 meses, observaron un empeoramiento de la calidad de vida en el 44,1%, medido con la escala visual analógica EuroQoL. Según Van den Borst et al. 26 , una proporción sustancial de pacientes sigue experimentando problemas graves en varios dominios de salud tres meses después de la COVID-19. En su estudio con una serie de 124 casos, los pacientes con enfermedad leve Page 14 of 27 J o u r n a l P r e -p r o o f mostraban problemas graves con mayor frecuencia que los pacientes dados de alta con enfermedad moderada y crítica, sin que existiera una explicación clara a este hecho. La satisfacción del paciente es un indicador de los resultados obtenidos en Rehabilitación. No se disponen de otros estudios con resultados en este sentido. El grado de satisfacción respecto a la atención recibida de fisioterapeutas y médicos de Rehabilitación es alto. Sería interesante valorar la satisfacción percibida por los cuidadores principales dado que un 25% de los pacientes precisaban su ayuda al regreso al domicilio. La situación de confinamiento y circunstancias vividas durante la pandemia en los hospitales debe servirnos para la reflexión y apoyo a este colectivo de personas. La implicación del cuidador principal en el proceso rehabilitador es básica. El ejercicio físico es fundamental durante el proceso de recuperación, tanto durante la hospitalización en la UCI, como posteriormente en planta y en la fase de recuperación y convalecencia en domicilio 31 . En este sentido, los datos obtenidos reflejan que a los seis meses del alta hospitalaria solo el 37,7% de los pacientes realizan una actividad física moderada o alta y el 77% de los pacientes presentan sobrepeso u obesidad. Estos datos sugieren que debemos incrementar estrategias para fomentar la adherencia al ejercicio e insistir en adecuados hábitos de vida, dando pautas concretas sobre actividad física adaptada a la situación física y funcional de cada paciente. Cabe destacar el número de pacientes a los que no se pudo completar las pruebas de imagen y de función respiratoria, así como la variabilidad en los tiempos de su realización, entre 3 y 6 meses postalta, debido a la alta demanda de trabajo durante los meses en que se realizó el estudio. Nuestra experiencia en este sentido es que los pacientes continúan mejorando en los controles posteriores. Este estudio no ha contemplado medir la efectividad del tratamiento rehabilitador y de la fisioterapia en la mejora del paciente crítico. Ya se dispone de evidencia suficiente para afirmar que los Servicios de Rehabilitación deben tener la misma prioridad que los tratamientos médicos convencionales en los sistemas de salud por su efectividad para mejorar la calidad de la vida, la capacidad funcional, y para disminuir los costes directos e indirectos asociados a la fragilidad y/o discapacidad 32 . El paciente critico por la Covid-19 en el momento de la vuelta al domicilio es un paciente frágil, que requiere de un seguimiento por parte del servicio de Rehabilitación, donde la Fisioterapia es fundamental para su recuperación física y de calidad de vida. La diversidad de síntomas que presenta el paciente crítico postCovid refuerza la necesidad de realizar un abordaje multidisciplinar. En un futuro, sería deseable incorporar las aportaciones de otros profesionales sanitarios, como terapeutas ocupacionales, logopedas y neuropsicólogos. Como conclusión, el sobrepeso y la obesidad son las patologías previas más frecuentes en los pacientes críticos por la Covid-19. A los 6 meses del alta hospitalaria la mayoría muestra una evolución física y funcional favorable. Sin embargo, el dolor, la fatiga y la repercusión emocional son aspectos especialmente frecuentes. Focalizar nuestra atención J o u r n a l P r e -p r o o f en estos síntomas ya desde la fase aguda y fomentar la adherencia al ejercicio ayudará a prevenir un impacto negativo en la recuperación y la calidad de vida futura. Agradecimientos a los compañeros que han participado en la recogida de datos y revisión Estoy demasiado cansado/a para comer 96,5 0 1,7 1,7 0 Necesito ayuda para hacer mis actividades habituales 80, 9 7 2,6 6,1 3,5 Estoy frustrado porque estoy demasiado cansado/a para hacer las cosas que quiero hacer 66,1 9,6 10,4 11,3 2,6 Tengo que limitar mis actividades sociales debido al cansancio 73,9 10,4 6,1 8,7 0,9 Valores expresados en porcentajes A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation Standardised questionnaire on respiratory symptoms: A statement prepared and approved by the MRC committee on the aetiology of chronic bronchitis (MRC breathlessness score) Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the functional assessment of cancer therapy (FACT) measurement system A short physical performance battery assessing lower extremity function: Association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission The hospital anxiety and depression scale Measurement of sleep in critically ill patients El cuestionario internacional de actividad física. un instrumento adecuado en el seguimiento de la actividad física poblacional. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Quality of liferes earch Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry Dolor de hombro como lesión residual tras el alta hospitalaria en pacientes ingresados en UCI por neumonía COVID-19 alimentación y actividad física como potenciadores del sistema inmune en tiempos de COVID-19.: Nutrients, diet, and physical activity as enhancers of the immune system in times of COVID-19 Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in new york city: Prospective cohort study Post-discharge health status and symptoms in patients with severe COVID-19. medRxiv: the preprint server for health sciences Comparison of two different frailty measurements and risk of hospitalisation or death from COVID-19: Findings from UK biobank La fragilidad: Un nuevo reto para el médico rehabilitador Midterm functional sequelae and implications in rehabilitation after COVID19. A cross-sectional study. European journal of physical and rehabilitation medicine Respiratory and psychophysical sequelae among patients with COVID-19 four months after hospital discharge Pulmonary function and radiological features four months after COVID-19: First results from the national prospective observational swiss COVID-19 lung study. The European respiratory journal Six-month follow-up chest CT findings after severe COVID-19 pneumonia NIHR Themed Review: Living with Covid19 -Second review Dolor de hombro como lesión residual tras el alta hospitalaria en pacientes ingresados en UCI por neumonía COVID-19 Comprehensive health assessment three months after recovery from acute COVID-19. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: A cohort study. The Lancet Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry Prevalence and factors associated with depression and anxiety of hospitalized patients with COVID-19 Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19 Rehabilitation after COVID-19: An evidence-based approach COVID-19 y cronicidad. una oportunidad de reinventar los servicios de medicina física y rehabilitación IMC: índice de masa corporal; mMRC: modified Medical Research Council; MRC: Medical Research Council; DAUCI: debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos; FACIT-F: Functional Assessment of Chronic Illness Therapy -Fatigue; EQ5D: EuroQol Five-Dimmension Questionnaire; EVA: escala analógica visual; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; RCSQ: Richards-Campbell Sleep Questionnaire; IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; SPPB: Short Physical Performance Battery. *pérdidas en la recogida de datos < 6% Su opinión global sobre el seguimiento tras el alta hospitalaria es: 9 ± 1,25