key: cord-1015764-hvwocuwb authors: Leister, Nicolas; Yücetepe, Sirin; Ulrichs, Christoph; Hannes, Tobias; Trieschmann, Uwe title: SARS-CoV-2-positives Kind – Was tun bei unvermeidbarer inhalativer Narkoseeinleitung? date: 2021-03-17 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-021-00941-8 sha: 2b4f27bd62d8d8ef4ce9a9beafb65e0984eb7488 doc_id: 1015764 cord_uid: hvwocuwb Induction of anesthesia by inhalation is very common in children due to difficult venous conditions and especially in uncooperative children. During the study on complications in the pediatric anesthesia in Europe (APRICOT study) including almost 30,000 patients, 48% of the children were induced by inhalation. Under the conditions of the corona pandemic, however, induction of anesthesia by inhalation represents an increased risk of infection due to the potential release of aerosols. Rapid sequence induction is recommended for anesthesia induction and definitive airway management for adults and children in the current pandemic situation. The present case demonstrates that there can be situations in children in which induction of anesthesia by inhalation is unavoidable and shows a potential procedure for reducing the risk of infection for the anesthesia personnel. Um die Mittagszeit wurde ein 14-Monate alter und 12 kg schwerer Junge mit Parotisschwellung von der Mutter in der pädiatrischen Notaufnahme vorgestellt. Das Kind wurde mit Verdacht auf einen Parotisabszess aufgenommen. Es erfolgten mehrere frustrane Venenpunktionsversuche in der Notaufnahme, um eine antibiotische Therapie zu beginnen. Das Kind und die Mutter (die vor 10 Tagen SARS-CoV-2-positiv getestet worden war) erhielten bei Aufnahme einen PCR-Test auf SARS-CoV-2. Bis zum Vorliegen des Testergebnisses vergingen 6 h (Kind positiv auf SARS-CoV-2). Erst im Anschluss wurde der Patient bei der Anästhesie zur operativen Abszessspaltung angemeldet. Klinisch zeigte das Kind, abgesehen von subfebrilen Temperaturen, keine charakteristische COVID-19-Symptomatik. Neben den organisatorischen hygienischen Vorsichtsmaßnahmen (persönliche Schutzausrüstung, Springer, adäquate Vorbereitung etc.) stellen sich anästhesiologisch einige besondere Fragen: 4 Prämedikation, ja oder nein? 4 Ausgehend von diesem Fallbeispiel wollen wir einige grundsätzliche Überlegungen zur anästhesiologischen Versorgung von SARS-CoV-2-positiven Kindern darlegen und zur Diskussion stellen. Es gibt wenig Evidenz in diesem sensiblen Bereich: Ein Consensus Statement der Society for Pediatric Anesthesia's Pediatric Difficult Intubation Collaborative und der Canadian Pediatric Anesthesia Society [12] fasst wichtige Aspekte zusammen, die wir im Folgenden berücksichtigen. Anästhesisten sind aufgrund der Tätigkeit in der Nähe zu kontagiösem Aerosol und Sputum einer besonderen Gefahr ausgesetzt. Die nationalen und internationalen Empfehlungen zum Atemwegsmanagement bei COVID-19-positiven Patienten oder Patienten mit unbekanntem COVID-19-Status empfehlen aus diesem Grunde die i.v.-Einleitung im Sinne eine RSI, um die Aerosolproduktion und somit die Infektionsgefahr für das beteiligte medizinische Fachpersonal so gering wie möglich zu halten [4, 8] . Prinzipiell werden in der Kinderanästhesie ähnliche Vorgehensweisen empfohlen [12] . Da insbesondere in der Altersgruppe unter 2 Jahren die peripher venöse Erstpunktion lediglich bei der Hälfte der kleinen Patienten erfolgreich ist [5] , müssen auch andere Wege der Anästhesieeinleitung erwogen werden [7, 14] . Die Voraussetzung zur Behandlung COVID-19-positiver oder COVID-19-Status-unbekannter pädiatrischer Patienten ist das Vorhandensein suffizienter persönlicher Schutzausrüstung. Damit kann die Infektionsübertragung vom Patienten auf das medizinische Fachpersonal deutlich reduziert werden [15] . Im vorliegenden Fall bestand die Schutzausrüstung des anästhesiologischen Teams aus OP-Haube, "face shield", FFP-3-Maske, Schutzkittel sowie medizinischen Handschuhen. Die Nutzung von Schleusen und Niederdruckoperationsräumen wird empfohlen [8] . Auch die Nutzung von Videolaryngoskopen scheint einen Stellenwert zur Reduktion der COVID-19-Transmission zu haben [8] . Obwohl es einen gewissen Trend zur Dosisreduktion der medikamentösen Prämedikation gibt, so ist bei SARS-CoV-2-positiven Kindern eine adäquate Prämedikation (Midazolam, ggf. zusätzlich Ketamin oral) unerlässlich, um ein ruhiges Kind und damit eine höhere Sicherheit des agierenden Personals zu erreichen [10] . Eine Einleitung mittels nasaler Applikation der Medikation ist aufgrund der potenziellen Aerosolkonfrontation für den Durchführenden als gefährdend und somit nicht akzeptabel zu betrachten. Eine rektale Anästhesieeinleitung ist zeitlich und auch im Hinblick auf die Wirkung ungewiss, stellt aber bei ausreichender Erfahrung mit dem Verfahren ggf. eine Option dar. Intramuskuläre Einleitungsversuche sind obsolet, da sie Schmerzen verursachen und ein schreiendes Kind unbedingt vermieden werden muss. Die Nutzung des Ultraschalls zur peripheren Venenpunktion nach vorheriger EMLA-Applikation darf nicht unerwähnt bleiben und sollte regelmäßig geübt werden, allerdings ist hierzu ein kooperativer Patient (z. B. nach suffizienter Prämedikation) notwendig. Die Etablierung eines intraossären Zugangsweges ist natürlich jederzeit möglich, sollte jedoch nach Risiko-Nutzen-Abwägung dem vitalen Notfallgeschehen vorbehalten bleiben. Daraus resultierend bleibt in einigen wenigen Fällen lediglich die inhalative Narkoseinduktion mit allen Implikationen: Jeder in der Kinderanästhesie tätige kennt den charakteristischen Geruch von Sevofluran im Einleitungsraum. Als ein Anzeichen von Aerosolverbreitung ist dies allerdings in den Zeiten der COVID-19-Pandemie als besonders kritisch anzusehen. Es ist davon auszugehen, dass hierbei selbst bei kooperativen Kindern eine beträchtliche Menge an infektiösen Aerosolen entstehen kann. Allerdings gibt es Hinweise, dass die Maskenbeatmung eine niedrigere Infektionsgefahr für den Durchführenden darstellt als die Intubation [18] . Um Anaesthesist https://doi.org/10.1007/s00101-021-00941-8 © Der/die Autor(en) 2021 Zusammenfassung Die inhalative Anästhesieeinleitung hat bei Kindern aufgrund schwieriger Venenverhältnisse und insbesondere bei unkooperativen Patienten einen hohen Stellenwert. In der europaweiten Studie zu Komplikationen in der Kinderanästhesie (APRICOT-Studie) mit fast 30.000 eingeschlossenen Patienten wurde bei 48 % der Kinder die Narkose inhalativ eingeleitet. Unter den Bedingungen der Coronapandemie stellt die inhalative Anästhesieeinleitung aufgrund der potenziellen Aerosolfreisetzung allerdings ein erhöhtes Infektionsrisiko dar. Für die Anästhesieeinleitung und die definitive Atemwegssicherung wird bei Erwachsenen und Kindern in der aktuellen Pandemiesituation eine "rapid sequence induction" empfohlen. Der vorliegende Fall demonstriert, dass es bei Kindern durchaus Situationen geben kann, in denen die inhalative Narkoseeinleitung unvermeidbar ist, und zeigt eine potenzielle Verfahrensweise zur Reduktion des Infektionsrisikos für das betreuende Anästhesiepersonal. COVID-19-Pandemie · Alternative Narkoseeinleitung · Schwieriger Venenzugang · Kinderanästhesie · Aerosol Induction of anesthesia by inhalation is very common in children due to difficult venous conditions and especially in uncooperative children. During the study on complications in the pediatric anesthesia in Europe (APRICOT study) including almost 30,000 patients, 48% of the children were induced by inhalation. Under the conditions of the corona pandemic, however, induction of anesthesia by inhalation represents an increased risk of infection due to the potential release of aerosols. Rapid sequence induction is recommended for anesthesia induction and definitive airway management for adults and children in the current pandemic situation. The present case demonstrates that there can be situations in children in which induction of anesthesia by inhalation is unavoidable and shows a potential procedure for reducing the risk of infection for the anesthesia personnel. Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion der Aerosolfreisetzung könnte die Doppelmaske (Fa. Medicvent AB, Umea, Schweden) sein, welche in manchen kinderanästhesiologischen Abteilungen zur inhalativen Einleitung genutzt wird und aktiv um die Maske entstehende Aerosole absaugt [9] . Allerdings gibt es keine Studien in Hinsicht auf Reduktion der Virusfreisetzung, und die hygienische Aufbereitung nach Nutzung ist fraglich. Im vorliegenden Fall bleibt zu diskutieren, ob die präoperativ frustranen Punktionsversuche und die daraus resultierende Verzögerung in der Initialisierung der antibiotischen Therapie die What's inside the box? Or shall we think outside the box? The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in-situ simulation crossover study Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV when treating acute respiratory failure Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong Predictive factors for difficult intravenous cannulation in pediatric patients at a tertiary pediatric hospital Transmission of severe acute respiratory syndrome during intubation and mechanical ventilation Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT): a prospective multicentre observational study in 261 hospitals in Europe German recommendations for treatment of critically ill patients with COVID-19-version 3 : S1-guideline Technical communication: the effect of the double mask on anesthetic waste gas levels during pediatric mask inductions in dental offices Pediatric anesthetic implications of COVID-19-A review of current literature Transmission dynamics of COVID-19 outbreaks associated with child care facilities Pediatric airway management in COVID-19 patients: consensus guidelines from the Society for Pediatric Anesthesia's pediatric difficult Intubation collaborative and the Canadian Pediatric Anesthesia Society Semi-elective intraosseous infusion after failed intravenous access in pediatric anesthesia Intravenous versus inhalational anaesthesia for paediatric outpatient surgery Association of Public Health Interventions with the epidemiology of the COVID-19 outbreak in Wuhan, China Measurementofairborneparticleexposureduring simulated tracheal intubation using various proposed aerosol containment devices during the COVID-19 pandemic Comparison of low-fresh gas flow technique to standard technique of sevoflurane induction in children-A randomized controlled trial Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review