key: cord-1034377-l9u83e2i
authors: Gómez-Carballo, Carlota; Pedrero, Sandra
title: Toxicidad pulmonar por carmustina: un diagnóstico a considerar a pesar de la época de COVID
date: 2021-02-03
journal: Arch Bronconeumol
DOI: 10.1016/j.arbres.2021.01.009
sha: a515da1f11df743bc575edc436a4a7e221a9875f
doc_id: 1034377
cord_uid: l9u83e2i

nan

Las complicaciones pulmonares tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) ocurren hasta en el 37% de pacientes y ensombrecen su pronóstico 1 . La mayoría de los estudios se han centrado en los TPH alogénicos, aunque los datos observados sobre las complicaciones pulmonares tras un TPH autólogo reportan una incidencia de más del 25% durante el primer año 2 . Su importancia radica en las altas tasas de mortalidad que conlleva la aparición de afectación pulmonar. Presentamos el caso clínico de un varón de 51 años con clínica respiratoria en el primer año postrasplante.

Se trata de un varón de 51 años diagnosticado de linfoma T periférico estadio IVB, tratado con quimioterapia (CHOEP -ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, etopósido, prednisona-y triple terapia intratecal -metotrexate, citarabina, hidrocortisona-) seguido de TPH autólogo en febrero de 2020, previo acondicionamiento con régimen BEAM (carmustina, etopósido, citarabina, melfalán). En controles posteriores había alcanzado remisión completa. No presentaba antecedentes personales notables salvo haber sido exfumador con un índice paquete-año de 5 y moderada disminución en la capacidad de difusión tras la quimioterapia (DLCO 57). Ingresa en septiembre de 2020 por fiebre (38 • C) y disnea. A la exploración destacaban crepitantes bibasales, con una saturación de oxígeno del 91% a aire ambiente. La radiografía de tórax mostraba infiltrados pulmonares periféricos. Analíticamente presentaba ligera elevación de reactantes de fase aguda (PCR 43 mg/L, LDH 412 U/L) y pancitopenia estable postrasplante. La primera sospecha fue neumonía COVID-19, siendo la PCR nasofaríngea negativa en 2 ocasiones. Asimismo los hemocul-tivos y los antígenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila fueron negativos. A pesar de las pruebas mencionadas, y dado el contexto epidemiológico actual, ingresa en planta de Neumología con sospecha de neumonía COVID-19 como primera posibilidad diagnóstica.

Tras 48 h de ingreso presenta empeoramiento progresivo, con taquipnea y datos de insuficiencia respiratoria grave, con un cociente PaO 2 /FiO 2 de 122. La radiografía de tórax de control mostraba una progresión de los infiltrados intersticiales bibasales ( fig. 1A ). Se solicita TAC torácica que muestra afectación en vidrio deslustrado (fig. 1B) indicativo de neumonía COVID-19. Se decide realizar broncoscopia con lavado broncoalveolar, obteniendo resultados microbiológicos (incluyendo gérmenes oportunistas y bas complementarias realizadas en nuestro paciente no orientaban a los diagnósticos referidos previamente. Otras posibles afecciones serían la neumonía organizada, toxicidad por quimioterapia o recaída de la enfermedad primaria que derivó en el TPH.

La toxicidad pulmonar por fármacos recibidos tanto en el tratamiento de la enfermedad hematológica subyacente como en el régimen acondicionador constituye una de las causas de infiltrados pulmonares con clínica de instauración aguda/subaguda. La clínica, los hallazgos radiológicos o la anatomía patológica son inespecíficos. Sin embargo, el hallazgo radiológico más común es un patrón de neumonía organizada que en la actualidad obliga al diagnóstico diferencial con COVID-19. Nuestro paciente había recibido 6 ciclos de CHOEP, seguido de triple terapia intratecal y acondicionamiento con régimen BEAM. Revisamos el espectro de toxicidad pulmonar por estos fármacos, encontrando altas incidencias de toxicidad pulmonar por carmustina.

La carmustina forma parte del grupo de las nitrosureas, cuya toxicidad pulmonar es conocida desde la década de los 70, con un amplio espectro de manifestaciones pulmonares 4-6 . El mecanismo por el cual producen toxicidad pulmonar se relaciona con fenómenos inmunoalérgicos, presentando generalmente en lavado broncoalveolar un ratio de linfocitos CD4/CD8 bajo. El inicio de las manifestaciones suele ser durante el primer año posterior al tratamiento, aunque se han llegado a describir hasta 17 años después 7 .

En la literatura se describe una relación directa entre dosis de carmustina y toxicidad pulmonar, con incidencias de hasta el 40% en pacientes que reciben ≥ 600 mg/m 2 8,9 Los principales factores de riesgo son la administración concomitante con otros quimioterápicos (en concreto ciclofosfamida y etopósido), enfermedad pulmonar previa (incluyendo alteración de pruebas de función respiratoria), hábito tabáquico, edad < 54 años, sexo femenino o radioterapia mediastínica 2,4,5,10-12 . El paciente había recibido una dosis de 570 mg/m 2 , era exfumador leve y presentaba una disminución en la capacidad de difusión en las pruebas funcionales respiratorias previas al trasplante.

Ante la mínima sospecha, y tras haber excluido infecciones, se debe instaurar el tratamiento con corticoterapia, ya que la demora en el inicio de tratamiento podría presentar una evolución fatal 10, 13, 14 . Nuestro paciente presentó mejoría clínica llamativa con la corticoterapia a las 72 h, presentado una radiografía de tórax normal al alta ( fig. 1C ).

Concluimos que la causa más probable de los infiltrados pulmonares de nuestro paciente es una neumonía organizada secundaria al tratamiento con carmustina.

La toxicidad pulmonar por carmustina es una complicación con alta incidencia tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos, pudiendo presentarse años más tarde de su administración. En el contexto epidemiológico actual, creemos oportuno ilustrar la importancia de ampliar el diagnóstico diferencial del SARS-CoV2, ya que un diagnóstico erróneo podría determinar el desenlace fatal de patologías potencialmente tratables.

Carlota Gómez-Carballo a, * y Sandra Pedrero b 

Resultados a largo plazo después de la traqueotomía en pacientes con COVID-19

Dear Editor,

Since the emergence of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) infection in Wuhan, China in December 2019, it has rapidly spread across China and many other countries. Although the majority of patients have only mild symptoms, some of them deteriorate and develop respiratory failure owing to severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) requiring ICU admission, intubation, and mechanical ventilation. 1,2 For patients needing prolonged mechanical ventilation, percutaneous or surgical tracheostomy have been proposed, 3-5 however these patients are susceptible to developing increased nosocomial infections, mortality rates and existence of relevant impacts on their quality of life in the months following Intensive Care Unit (ICU) discharge. The aim of present study was to describe patient characteristics, hospital course, and long-term outcomes (at six months) such as mortality, quality of life, functional status, and persistent symptoms of critical COVID-19 patients who needed a tracheostomy during the March-April 2020 outbreak.

In this prospective, multicenter, observational cohort study, we included all patients admitted to ICU with severe respiratory failure by COVID-19 requiring tracheostomy for prolonged mechanical ventilation in seven Hospitals in Northwestern Spain, during the March-April 2020 outbreak. A confirmed case of COVID-19 was defined by a positive result on a reverse-transcriptase-polymerasechain-reaction (RT-PCR). The following information was collected during ICU admission: demographics, coexisting disorders, treatments, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score, laboratory tests, nosocomial infections, complications during tracheostomy, duration of mechanical ventilation, time to tracheostomy after mechanical ventilation was initiated, time to decannulation after tracheostomy was performed, ICU and Hospital outcomes. All patients who survived ICU admission were included to assess health-related quality of life (HRQOL), functional status, and persistent symptoms, using a structured telephone survey conducted by designated trained research coordinators at participating sites, six months after hospitalization. Patients were also asked to retrospectively recount their quality of life and functional status 3 months before COVID-19. HRQOL was assessed using the EuroQol Group Association five-domain, three level questionnaire (EQ-5D-3L), which consists in two sections: the descriptive system and the visual analogue scale. The descriptive system measures five domains of health including mobility, self-care, usual activities, pain/discomfort, and anxiety/depression and assesses each domain across three levels: no problems, some problems, or extreme problems. The visual analogue scale (EQ-VAS) represents 0 = worst imaginable health and 100 = best imaginable health (5). From March 1 to April 31, 2020, a total of 98 COVID-19 patients were intubated needing mechanical ventilation in the ICUS in seven Hospitals of Galicia. Of these patients, twenty-nine (29.6%) needed tracheostomy and they were included in the present study. Mortality rate during Hospital admission was higher in patients who needed tracheostomy (12/29 (41%)) compared with patients who did not need tracheostomy (13/69 (18%), (p < 0.001). Of the 29 tracheostomized patients, 17 (59%) remain alive at six months after ICU discharge. Table 1 displays patient characteristics, clinical course, tracheostomy complications, nosocomial infections, treatments, and ICU and Hospital outcomes of the 29 patients. At six months the 17 survivors responded to a 6-month follow-up survey. Of the survivors, worsened quality of life measured with the EQ-VAS was observed among 84% of patient. The EQ-VAS decreased from 87.06 (14.48) to 61.18 (18.33) (p < 0.001). With the EQ-5D, we observed that 76% patients had moderate to extreme problems in any of the five dimensions studied. Eleven (65%) patients reported problems with mobility, 11 (65%) patients reported problems with usual activities, 8 (47%) patients reported problems with self-care activities, 9 (52%) patients reported pain or discomfort, and 10 (59%) reported anxiety or depression. At six months interview, fourteen (82%) and 10 (59%) patients had lowered one and two grades respectively in the Post COVID-19 functional status scale. Eleven (65%) patients had persistent functional limitations (grade 2-4 in the PCFS). A high proportion of patients recounted dyspnoea on exertion (65%), asthenia (53%), insomnia (29%) myalgia (23%), and arthralgia (18%). Only 2 (12%) patients were completely free of persistent symptoms at six months (Table 1) .

This study represents a description of critically ill COVID-19 patients that required a tracheostomy in seven hospital in the northwest of Spain. These patients had a high rate of mortality, nosocomial infections, and prolonged ICU and Hospital stay similar to other previous studies. [3] [4] [5] At six months, a large proportion of survivors had persistent symptoms and reduced quality of life and functional status.

The limitation of this study includes the relatively small number of patients, and that the study was conducted in seven hospitals in Northwest Spain and may not be representative of other patient populations. However, these findings have implications for health service planning and for planning the ongoing support and treatment of survivors of critical illness by COVID-19. There is a need to

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