key: cord-1053421-v7ygiikz
authors: Dittmar, Michael S.; Altmeppen, Jürgen; Bigalke, Marc U.; Niedermirtl, Florian; Zimmermann, Markus
title: Der Ärztliche Leiter Führungsgruppe Katastrophenschutz als zentrale Entscheidungsinstanz bei der Steuerung regionaler Krankenhauskapazitäten in der Pandemie: Ein Erfahrungsbericht zur ersten Welle der COVID-19-Pandemie in einem bayerischen Regierungsbezirk
date: 2021-01-11
journal: Anaesthesist
DOI: 10.1007/s00101-020-00911-6
sha: 4efd20efdef469604bbd5b2d51969db3a9cb7753
doc_id: 1053421
cord_uid: v7ygiikz

BACKGROUND AND OBJECTIVE: During the initial phase of the COVID-19 pandemic the government of the state of Bavaria, Germany, declared a state of emergency for its entire territory for the first time in history. Some areas in eastern Bavaria were among the most severely affected communities in Germany, prompting authorities and hospitals to build up capacities for a surge of COVID-19 patients. In some areas, intensive care unit (ICU) capacities were heavily engaged, which occasionally made a redistribution of patients necessary. MATERIAL AND METHODS: For managing COVID-19-related hospital capacities and patient allocation, crisis management squads in Bavaria were expanded by disaster task force medical officers (“Ärztlicher Leiter Führungsgruppe Katastrophenschutz” [MO]) with substantial executive authority. The authors report their experiences as MO concerning the superordinate patient allocation management in the district of Upper Palatinate (Oberpfalz) in eastern Bavaria. RESULTS: By abandoning routine patient care and building up additional ICU resources, surge capacity for the treatment of COVID-19 patients was generated in hospitals. In parts of the Oberpfalz, ICU capacities were almost entirely occupied by patients with corona virus infections, making reallocation to other hospitals within the district and beyond necessary. The MO managed patient pathways in an escalating manner by defining local (within the region of responsibility of a single MO), regional (within the district), and cross-regional (over district borders) reallocation lanes, as needed. When regional or cross-regional reallocation lanes had to be established, an additional management level located at the district government was involved. Within the determined reallocation lanes, emitting and receiving hospitals mutually agreed on any patient transfer without explicitly involving the MO, thereby maintaining the established interhospital routine transfer procedures. The number of patients and available treatment resources at each hospital were monitored with the help of a web-based treatment capacity registry. If indicated, reallocation lanes were dynamically revised according to the present situation. To oppose further virus spreading in nursing homes, the state government prohibited patient allocation to these facilities, which led to considerably longer hospital length of stay of convalescent elderly and/or dependent patients. In parallel to the flattening of the COVID-19 incidence curve, routine hospital patient care could be re-established in a stepwise manner. CONCLUSION: Patient allocation during the state of emergency by the MO sought to keep up routine interhospital reallocation procedures as much as possible, thereby reducing management time and effort. Occasionally, difficulties were observed during patient allocations crossing district borders, if other MO followed different management principles. The nursing home blockade and conflicting financial interests of hospitals posed challenges to the work of the disaster task force medical officers.

Deutschland, wie die gesamte Welt, erlebt zurzeit aufgrund der von SARS-CoV-2 ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2") ausgelösten Pandemie, die zur "coronavirus disease 2019" (COVID- 19) genannten Erkrankung führt, die wohl schwerste Krisensituation seit dem Zweiten Weltkrieg. Von der Feststellung des ersten bundesdeutschen COVID-19-Falls im bayerischen Landkreis Starnberg Ende Januar 2020 bis in die folgenden Monate wurden durch entsprechende Verordnungen der Bundesländer sowie durch Änderungen des Infektionsschutzgesetzes zahlreiche Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung ergriffen. Ziel der Maßnahmen war insbesondere, bei einem zunächst exponentiellen Verlauf der COVID-19-Inzidenz, eine Überlastung des Gesundheitssystems angesichts besonders schwerer und lebensbedroh-licher Krankheitsverläufe und Erfahrungen mit erheblichen Engpässen, wie zuvor in anderen Ländern geschehen [15, 18, 23, 24, 31] , zu vermeiden.

Um die Krankenhäuser auf die zu erwartenden massiven Fallzahlsteigerungen vorzubereiten, verpflichtete das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (StMGP) die Krankenhäuser durch Allgemeinverfügung vom 19 .03.2020, soweit medizinisch vertretbar, alle elektiven Behandlungen zurückzustellen oder zu unterbrechen sowie gleichzeitig ihre vorhandenen Kapazitäten auszubauen und für die Versorgung von COVID-19-und anderen Notfallpatienten in vollem Umfang zur Verfügung zu stellen [8] . Vor diesem Hintergrund hatte die bayerische Staatsregierung aufgrund der COVID-19-Pandemie am 16 .03.2020 den Katastrophenfall für Bayern ausgerufen [5] . Für die Organisation und Steuerung der Krankenhauskapazitäten wurde mit einer weiteren Allgemeinverfügung mit Wirkung zum 25.03.2020 in jedem der 26 bayerischen Rettungsdienstbereiche (RDB) die Funktion eines Ärztlichen Leiters Führungsgruppe Katastrophenschutz (ÄL-FüGK) mit weitreichenden Kompetenzen etabliert [6] .

Im folgenden Bericht stellen die Autoren ihre Erfahrungen mit der Steuerung der stationären Behandlungskapazitäten für COVID-19-Patienten durch die ÄL-FüGK im Regierungsbezirk Oberpfalz, Bayern, während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie dar.

Die ländlich geprägte Oberpfalz (Fläche ca. 9700 km 2 ) liegt im Nordosten Bayerns und ist einer von 7 Regierungsbezirken, welcher sich in 3 kreisfreie Städte und 7 Landkreise gliedert und in dem rund Der Anaesthesist 8,5 % der ca. 13 Mio. Einwohner Bayerns leben. Die Region zählte zu den "Hotspots" der Coronapandemie in Bayern, insbesondere der Landkreis Tirschenreuth, welcher die bundesweit höchste COVID-19-Inzidenz zu bewältigen hatte [29, 30] . Regensburg 

Katastrophenschutz ist eine staatliche Aufgabe in der Zuständigkeit der Bundesländer, der von den Katastrophenschutzbehörden wahrgenommen wird. 

Im Gebiet der Oberpfalz befinden sich insgesamt 28 Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag (eine Hochschulklinik, 5 Krankenhäuser der Versorgungsstufe II, 14 Krankenhäuser der Versorgungsstufe I und 8 Fachkliniken) mit zusammen über 6400 Planbetten [9] . Einen Überblick über die Oberpfalz, ihre Landkreise und Städte, Rettungsdienstbereiche, sowie die Anzahl und Versorgungsstufe der Krankenhäuser zeigt . Abb. 1. 

The disaster task force medical officer as a pivotal decision maker in the superordinate pandemic hospital capacity management. A field report covering the initial COVID-19 surge in a Bavarian district Abstract Background and objective. During the initial phase of the COVID-19 pandemic the government of the state of Bavaria, Germany, declared a state of emergency for its entire territory for the first time in history. Some areas in eastern Bavaria were among the most severely affected communities in Germany, prompting authorities and hospitals to build up capacities for a surge of COVID-19 patients. In some areas, intensive care unit (ICU) capacities were heavily engaged, which occasionally made a redistribution of patients necessary. Material and methods. For managing COVID-19-related hospital capacities and patient allocation, crisis management squads in Bavaria were expanded by disaster task force medical officers ("Ärztlicher Leiter Führungsgruppe Katastrophenschutz" [MO]) with substantial executive authority. The authors report their experiences as MO concerning the superordinate patient allocation management in the district of Upper Palatinate (Oberpfalz) in eastern Bavaria. Results. By abandoning routine patient care and building up additional ICU resources, surge capacity for the treatment of COVID-19 patients was generated in hospitals. In parts of the Oberpfalz, ICU capacities were almost entirely occupied by patients with corona virus infections, making reallocation to other hospitals within the district and beyond necessary. The MO managed patient pathways in an escalating manner by defining local (within the region of responsibility of a single MO), regional (within the district), and cross-regional (over district borders) reallocation lanes, as needed. When regional or cross-regional reallocation lanes had to be established, an additional management level located at the district government was involved. Within the determined reallocation lanes, emitting and receiving hospitals mutually agreed on any patient transfer without explicitly involving the MO, thereby maintaining the established interhospital routine transfer procedures. The number of patients and available treatment resources at each hospital were monitored with the help of a web-based treatment capacity registry. If indicated, reallocation lanes were dynamically revised according to the present situation.

To oppose further virus spreading in nursing homes, the state government prohibited patient allocation to these facilities, which led to considerably longer hospital length of stay of convalescent elderly and/or dependent patients. In parallel to the flattening of the COVID-19 incidence curve, routine hospital patient care could be re-established in a stepwise manner. Conclusion. Patient allocation during the state of emergency by the MO sought to keep up routine interhospital reallocation procedures as much as possible, thereby reducing management time and effort. Occasionally, difficulties were observed during patient allocations crossing district borders, if other MO followed different management principles. The nursing home blockade and conflicting financial interests of hospitals posed challenges to the work of the disaster task force medical officers.

Abb. 1 

Eine Reihe von Alten-und Pflegeeinrichtungen im Bezirk musste eine nichtunerhebliche Zahl an Infektions-und auch Todesfällen verzeichnen. Zum Schutz der vulnerablen Population in Alten-und Pflegeheimen untersagte das StMGP zum 04.04.2020 die Neu-und Wiederaufnahme von Bewohnerinnen und Bewohnern in vollstationäre Pflegeeinrichtungen. Ausnahmen wurden nur zugelassen, sofern eine 14-tägige Quarantäne in der Einrichtung sichergestellt werden konnte [13] . Hierzu sahen sich zunächst aber nur wenige Heime in der Lage.

In der Folge war es den Krankenhäusern vielfach nicht möglich, poststationäre Patienten, sei es nach durchgemachter COVID-19-Erkrankung oder nach anderen Behandlungsanlässen, zeitnah in die angestammte Pflegeeinrichtung zu entlassen oder einen neuen Aufnahmeplatz zu finden. Übergangsweise belegten die entsprechenden Patientinnen und Patienten ein Krankenhausbett oder wurden im Sinne einer Kurzzeitpflege in einer stationären Rehabilitationseinrichtung versorgt. Gegen beide Varianten wurden den ÄL-FüGK jedoch zunehmend Vorbehalte entgegengebracht, welche überwiegend mit dem Argument der nichtauskömmlichen Finanzierung begründet wurden. Dadurch ergab sich insbesondere in der Spätphase des Katastrophenfalls ein erheblicher Organisationsaufwand rund um das Management des postakuten COVID-19-Patientenkollektivs.

Im Verlauf lockerte das StMGP die Regelungen dahingehend, dass ausgeheilte COVID-19-Fälle vom Aufnahmestopp ausgenommen wurden sowie die 14-tägige Quarantäne auch schon während des Krankenhausaufenthalts durchgeführt werden konnte.

Am 25.05.2020 wurde der Aufnahmestopp durch die Verpflichtung zur Umsetzung entsprechender Hygienekonzepte in den Pflegeeinrichtungen ersetzt, sodass die Heimbewohnerschaft wieder an ihre angestammten Plätze zurückkehren konnten [12] . 

Im Verlauf des April kam es zu einem Rückgang der täglichen Neuinfektionen sowie konsekutiv derBeanspruchungvon Krankenhauskapazitäten durch COVID-19-Patienten (. Abb. 2 und 4) . Als logische Konsequenz passte die Staatsregierung ihre Strategie bezüglich der stationären Patientenversorgung an [7] . Beginnend mit dem 09.05.2020 wurde den Krankenhäusern in begrenztem Umfang die Durchführung planbarer Krankenhausbehandlungen wieder gestattet, mit der Maßgabe, 30 % ihrer Beatmungsbetten für die COVID-19-Behandlung zur Verfügung zu halten. Normalstationsbetten waren zu 25 % vorzuhalten, Betten in stationären Rehabilitationseinrichtungen zu 30 %. Allerdings mussten sich die Kliniken in die Lage versetzen, binnen 24 h zusätzliche 10 % sowie binnen 48 h nochmals 10 % ihrer Beatmungsbetten zur Verfügung zu stellen. Reine Privatkrankenhäuser waren bis auf wenige Ausnahmen von der Vorhalteverpflichtung befreit [7] . Bei der Berechnung der COVID-19-Vorhaltung waren jeweils die freien sowie die mit COVID-19-Fällen belegten Betten einzubeziehen und diese in Relation zur Bettenzahl am Stichtag 08.05.2020 zu setzen.

Gleichzeitig erteilte die Allgemeinverfügung den Bezirksregierungen die Ermächtigung, bei weiterer Entspannung der Infektionslage in Absprache mit dem ÄL-FüGK und mit Genehmigung der Krankenhausplanungsbehörde bis zu einer Untergrenze von 15 % vorzuhaltender Betten weitere Behandlungskapazitäten für die elektive Patientenversorgung freizugeben. Hiervon abweichend lag für Universitätsklinika die entsprechende Regelungskompetenz beim Bayerischen Staatsministerium für Wissenschaft und Kunst (StMWK) [7] .

Aufgrund der zu diesem Zeitpunkt günstigen Entwicklung machte die Regierung der Oberpfalz am 28.05.2020 von dieser Möglichkeit Gebrauch und senkte die Vorhalteverpflichtung für die Oberpfälzer Kliniken auf 25 % der Beatmungsbettensowie 15 % derNormalstationsbetten ab (. Abb. 6; [25, 26] 

Mit Wirkung zum 16.06.2020 erfolgten die Aufhebung des Katastrophenfalls und damit die Auflösung der hierauf fußenden übergeordneten Strukturen des Bettenkapazitätsmanagements [4] . Gleichzeitig wurde die Vorhalteverpflichtung von COVID-19-Behandlungskapazitäten für die bayerischen Krankenhäuser aufgehoben [10, 27, 28] .

Anstelle der ÄL-FüGK fiel die Rolle der Organisation der Krankenhausbelegung nunmehr den Pandemiebeauftragten der Kliniken im Zusammenwirken mit den ILS zu. Durch das Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit wurde eine regelmäßige Beratung zur Pandemielage etabliert. Die tägliche Meldepflicht der verfügbaren und COVID-19-belegten Krankenhauskapazitäten blieb unverändert bestehen [10] . Anstelle der FüGK richteten die betroffenen Staatsministerien je einen "Arbeitsstab zur Bewältigung großräumiger Gefährdungslagen und anderer koordinierungsbedürftiger Ereignisse" ein. Die Kreisverwaltungsbehörden und Regierungen bildeten bei Bedarf Koordinierungsgruppen, deren Aufgaben weitgehend jenen der FüGK entsprach, ohne dass diese Gremien jedoch die Entscheidungsbefugnisse der jeweils zuständigen Behörden an sich ziehen konnten [2] .

Durch die SARS-CoV-2-Pandemielage sahen sich die Behörden genötigt, in einer bisher beispiellosen Anstrengung kurzfristig besondere Strukturen zur Krisenbewältigung zu konzeptionierenund umzusetzen. Binnen weniger Tage wurde im Rahmen einer komplexen Zusammenar-beitvonGesundheits-und Katastrophen-Abb. 6 [19] . Neben der Bettenübersicht auf Ebene der Kliniken (teils sogar Abteilungen) erlaubt dieses Werkzeug auch die Berechnung der COVID-Ratio, welche als Steuerungsinstrument vorgeschlagen wurde [22] . Hierbei handelt es sich um das Verhältnis der mit COVID-19-Patienten belegten Intensivbetten zu den freien maximal betreibbaren Intensivbetten eines Krankenhauses oder einer Region.

Allerdings zeigte sich, dass die Koordinationsbemühungen der ÄL-FüGK immer wieder auf gegensätzliche Interessen aufseiten der Krankenhäuser stießen. Zum einen war eine gewisse Zurückhaltung zu beobachten, bei steigender Auslastung der Intensivkapazitäten diese durch frühzeitige Verlegungen zu entlasten. Bei der Wahl des Verlegungsziels tendierten die Kliniken zu Aufnahmekrankenhäusern mit einer höheren Versorgungsstufe, mutmaßlich u. a. dadurch begründet, dass die Transportkosten in diesen Fällen von den Krankenkassen getragen wurden. Vor allem aber wurde wiederholt der ausgeprägte Wunsch verschiedener Kliniken an die ÄL-FüGK herangetragen, postakute, entlassfähige COVID-19-Patientinnen und -Patienten aus den Akutkliniken abzuverlegen, obwohl jeweils in großem Umfang eigene Bettenkapazitäten vorhanden waren. Wiederholt wurden diese Beobachtungen offen mit finanziell motivierten Argumenten begründet. Vielfach kritisiert wurde auch die Verknüpfung der täglichen Bettenmeldungen der Krankenhäuser mit finanziellen Konsequenzen für diese, da eine Verzerrung der tatsächli-chenAufnahmekapazitätbefürchtetwurde.

Aus Sicht der Krankenhäuser ist dieses Verhalten durchaus konsequent: Als faktische Wirtschaftsunternehmen folgen diese erlösorientierten Prinzipien. In der konkreten Situation der SARS-CoV-2-Pandemie gilt es als Klinikträger folglich abzuwägen, ab welchem Zeitpunkt innerhalb des Zusammenspiels von DRG-Erlös und Ausgleichszahlungen für leer stehende Krankenhausbetten im Rahmen des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes das freie Bett profitabler ist als die Belegung mit einem COVID-19-Patienten [14] .

Allerdings konnte der Abverlegungswunsch nicht länger krankenhauspflichtiger Patientinnen und Patienten in vielen Fällen nicht zeitnah erfüllt werden, da ein (Wieder-)Aufnahmestopp in Pflegeeinrichtungen bestand. Zwar konnte in stationären Einrichtungen der Rehabilitation prinzipiell die notwendige 14tägige Quarantäne in Form einer überbrückenden Kurzzeitpflege durchgeführt und abgerechnet werden [16, 17] , die hierdurch für die Rehakliniken erzielbaren Erlöse seien nach Aussage der Betreiber jedoch nicht kostendeckend gewesen, sodass keine anhaltende Bereitschaft zur Übernahme von Kurzzeitpflegepatienten in größerem Umfang bestand.

Aus Sicht der ÄL-FüGK muss aus diesen Erfahrungen heraus die Forderung formuliert werden, im Rahmen einer evtl. zweiten Infektionswelle die Krankenhausrefinanzierung so zu gestalten, dass die resultierenden Anreize synergistisch mit den Steuerungsbemühungen der Patientenströme durch die Krisenstäbe wirken. Als hilfreich nahmen die Autoren die im Laufe des Katastrophenfalls abgegebene Zusage der Krankenkassen wahr, Verlegungskosten aus Kapazitätsgründen unabhängig vom Transportziel zu übernehmen [20] .

Zur ergänzenden Ausstattung zusätzlich geschaffener Intensivpflegebetten wurden von den Behörden Medizingeräte zur Verfügung gestellt, u. a. auch Beatmungsgeräte, die für die COVID-19-Versorgung vorgesehen waren. Unter den Beatmungsgeräten befanden sich u. a. auch Heimbeatmungsgeräte, welche nur bedingt oder gar nicht für den Einsatz in der Intensivmedizin geeignet, aufgrund des Turbinenprinzips und unzureichender Filter in infektiöser Um-gebung nicht vor innerer Kontamination geschützt und durch die Krankenhäuser selbst nicht aufbereitbar waren. Keines dieser Geräte kam nach Information der Autoren in der Oberpfalz im Rahmen der COVID-19-Behandlung zum Einsatz. Retrospektiv betrachtet hätte der Aufwand zur Beschaffung derartiger Heimbeatmungsgeräte womöglich anderweitig größeren Nutzen erbracht.

Ende Mai hat die Regierung der Oberpfalz nach intensiven Beratungen mit den ÄL-FüGK mit einer zeitlichen Verzögerung von zweieinhalb Wochen von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, die Vorhaltung von Krankenhauskapazitäten für die COVID-19-Versorgung weiter abzusenken. In Bezug auf den zeitlichen Ablauf und die Gestaltung der Vorhalteverpflichtung für Beatmungsbetten wurde ein eher konservatives Vorgehen beschlossen, während bei den Normalstationsbetten der volle Handlungsspielraum aus der einschlägigen Allgemeinverfügung ausgeschöpft wurde [7] . Angesichts einer zu diesem Zeitpunkt geringen oberpfalzweiten Belegung mit nichtbeatmungspflichtigen COVID-19-Patientinnen und -Patienten und einer um den Faktor 79 höheren Anzahl an freien Normalstations-und "Intermediate-care"-Betten hätte die Vorhalteabsenkung in diesem Segment sicherlich noch großzügiger ausfallen können.

Die dargestellten Bettenkapazitätsdaten entstammen den täglichen Meldungen der einzelnen Krankenhäuser an die Katastrophenschutzbehörden. Diese waren nicht immer vollständig und konsistent. Zudem wurde zum 15.04.2020 die Meldeplattform gewechselt, und damit auch die Datenstruktur, was sich teilweise in Sprüngen der Parameter niederschlug. Zu beiden Abfragematrizes stand keine detaillierte Ausfüllanleitung zur Verfügung, sodass unterschiedliche Interpretationen der Datenfeldbezüge nicht ausgeschlossen werden können.

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